NOTE D’INFORMATION RELATIVE AU PSA

Sommaire:

Qu'est ce que le PSA
Valeur "normale" du PSA
Variabilité du PSA
PSA libre et total

Pour allez plus loin. 

Qu'apporte le PSA en pratique ?
dépistage de masse et PSA: oui ou non ?
dépistage individuel chez un patient asymptomatique.
intérêt du PSA en dehors du dépistage.
conclusion.
 
 
 

QU'EST CE QUE LE PSA ?

    PSA signifie Prostatic Spécific Antigene.
    Le PSA est une glycoprotéine sécrétée par les cellules glandulaires de la prostate. Elle est donc spécifique de la prostate mais non du cancer et n’est donc pas au sens strict un marqueur tumoral.
    Elle rentre dans la composition du liquide séminal ou elle est retrouvée à des taux très importants.

    Dans le sérum cette protéine est retrouvée soit sous forme libre, soit sous forme liée à un autre complexe moléculaire (l’alpha-1-antichymotrypsine ou l’alpha-2-macroglobuline). Seules les formes libres et liées à l’alpha-1-antichymotrypsine peuvent actuellement être dosées.

VALEUR "NORMALE" DU PSA

   On dose habituellement le taux global du PSA dit PSA total dont la valeur, dite normale, doit être inférieure à un seuil qui est habituellement inférieur à 4 ng/ml. Mais cette valeur est variable selon:
    - la méthode de dosage utilisée par le laboratoire. Il est donc important de retourner si possible dans le même laboratoire pour faire surveiller son taux de PSA.
    - la taille de la prostate. Plus les cellules prostatiques sont nombreuses plus le PSA peut être élevé. On peut tenir compte de ce facteur en calculant la densité de PSA qui est le rapport entre le taux de PSA et le poids estimé de la glande prostatique en grammes. Il doit se situer en pratique en dessous de 0,1 ng/ml/grammes.

    De plus le PSA subit chez un même individu des variations physiologiques rapides de l’ordre de 20 à 30 %.

VARIABILITE DU PSA

    Le PSA est utilisé pour dépister le cancer de prostate. Toutefois, son taux peut s'élever dans d'autres circonstances dont il faudra tenir compte pour l'interpréter.
    Il est habituel de dire que le toucher rectal ou l'échographie endorectale peuvent faire monter le taux de PSA mais cette élévation lorsqu'elle est constatée n'en modifie guère l'interprétation. Dans la mesure du possible, il est préférable pour cette raison d'attendre une dizaine de jours après un tel examen et la prise de sang. De même, l'éjaculation peut faire varier le PSA.
    Par contre la prostatite aiguë, infection de la prostate, peut faire monter de façon parfois très importante, le taux de PSA.

PSA LIBRE ET TOTAL

    Plus récemment, le dosage du PSA libre permet d’affiner un dosage « limite » entre 4  et 10 ng/m. En effet, la proportion de PSA libre diminue dans les cancers de prostate et un rapport PSA libre/total bas (< 15 %) pour un taux total situé entre 4 et 10 ng/ml poussera si le contexte s’y prête, à la réalisation de biopsies.

QU'APPORTE LE PSA EN PRATIQUE ?

Qu’apporte-t-il en pratique ?

Pour un dépistage de masse ?, un dépistage individuel ?
En dehors du cadre du dépistage du cancer de prostate ?
- dans le bilan d’une pathologie prostatique symptomatique ?
- dans la surveillance après traitement d’un cancer prostatique ?

DEPISTAGE DE MASSE ET PSA: OUI  ou NON ?

Pour être justifié, l’OMS définit pour un dépistage de masse, des critères d’ordre médicaux et économiques :
    La maladie doit représenter un important problème de santé publique.
    La maladie doit pouvoir être diagnostiquée à un stade précoce.
    L’histoire naturelle de cette maladie doit être connue du stade latent au stade clinique.
    Il doit exister un traitement efficace pour les patients atteints de cette maladie.
    Il doit exister un test performant pour le dépistage.
    Ce test doit être acceptable pour la population.
    Le dépistage doit apporter un bénéfice en terme de santé publique, et ce bénéfice doit être analysé en intégrant les facteurs économiques (a-t-on les moyens de le mettre en œuvre ?).

    Si l’on analyse, dans le cadre dépistage du cancer de prostate par le dosage du PSA ces différents critères, l’actuelle recommandation du non intérêt du dépistage de masse du cancer de prostate trouve des arguments :

        - L’incidence du cancer de prostate, très liée à l’âge, est en augmentation, mais la mortalité spécifique de ce cancer semble augmenter moins vite que son incidence. L’impact en terme d’années de vie perdues est donc nettement moins important que pour d’autres cancers atteignant des populations plus jeunes (poumon, colon, sein,..). L’augmentation de l’incidence porte surtout sur les formes localisées. Le cancer de prostate est donc un problème de santé publique mais moins important que ne le laisserait supposer son incidence élevée.
        - Le cancer de prostate peut être diagnostiqué à un stade latent par la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées par voie transrectale. Toutefois, la prévalence de cette affection n’étant que très mal connue (en dehors de séries autopsiques), la valeur de ce test diagnostique reste mal connue.
        - L’histoire naturelle de la maladie demeure mal connue. La progression du cancer de prostate apparaît très lente. Il a été estimé que si 30 à 40 % des hommes de plus de 50 ans étaient porteurs d’un cancer de prostate, 8 à 9 % deviendrait « cliniquement significatifs » et moins de 5 % ont une probabilité d’en décéder. Cet argument va donc contre un dépistage de masse qui ferais « surtraiter » la plupart des cancers de prostate diagnostiqués par le dépistage systématique, tant que nous n’auront pas des éléments cliniques, biologiques et histologiques fiables qui permettrons de distinguer ceux qui évolueront vers une progression létale et ceux qui resteront asymptomatiques.
        - Il doit exister un traitement efficace pour les patients atteints de cette maladie. Actuellement, il est difficile de trancher de façon irréfutable mais les études par modélisation mathématiques sont en faveur d’un traitement radical par prostatectomie ou radiothérapie devant un cancer localisé de la prostate peu ou moyennement différencié, chez un patient de moins de 70 ans, plutôt qu’à une attitude de surveillance et traitement différé. Une étude de Lu-Yao en 1997 conclut en un avantage pour la prostatectomie lorsque le grade de la tumeur augmente. La survie spécifique à 10 ans des patients dont la tumeur est intra-capsulaire et traités par prostatectomie radicale est de 90 %, soit au moins équivalente à celle d’hommes d’âges équivalents dans la population générale. La surveillance avec traitement différé lors de l’apparition de symptômes est l’attitude raisonnable devant une petite tumeur, de faible grade survenant chez un patient ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans.
        - Il doit exister un test performant pour le dépistage. L’association dosage du PSA et toucher rectal semble la plus performante. Toutefois le dosage du PSA, non spécifique du cancer, pose des problème de variabilité selon les méthodes utilisées, la définition d’une valeur seuil étant essentielle pour définir la valeur d’un test. Dans le cadre d’un dépistage l’association TR et PSA détecte un cancer de prostate dans 5,8 % des cas (Catalona, 1994). Le PSA seul détecte 3 à 4,6 % de cancer de prostate. La stratégie optimale reste à définir en tenant compte des critères économiques.
        - Ce test doit être acceptable pour la population. Or si le dosage du PSA et le toucher rectal semblent acceptables, il semble que pour des hommes faisant l’objet d’une campagne de dépistage systématique, après information concernant les risques liés au cancer de prostate et les effets secondaires des traitements, ceux-ci refusent souvent le dépistage ou sont incapables de prendre une décision de choix de traitement en cas de découverte d’un cancer.

    Ces éléments ayant fait l’objet d’un rapport très bien documenté de l’ANAES en mai 1998 permettaient donc de conclure qu’ il semblait en effet non recommandé d’envisager un dépistage de masse, donc systématique. Il faut toutefois noter que ces recommandations découlaient essentiellement de l’absence de données comparatives et statistiquement significatives permettant de conclure de façon nette et sans ambiguités entre les différentes attitudes thérapeutiques. Plusieurs études internationnales sont en cours pour tenter de préciser l'intérêt actuel d'un dépistage de masse du cancer de prostate mais les résultats ne sont pas encore disponibles.

    Il est important de rappeler que:
     - seul le dépistage permet le diagnostic d'un cancer de prostate au stade localisé donc curable et donc la diminution du risque de décès lié au cancer de prostate. Un cancer de prostate diagnostique avant 65 ans, tue 3 fois sur 4 s'il n'est pas traité (Recommandations du CCAFU 2002).
     - le dépistage ne doit s'adresser qu'aux hommes dont l'âge justifie un éventuel traitement curateur soit entre 50 et 75 ans, et aux hommes prêts à en accepter les conséquences.
     - le dépistage associe un dosage du PSA et un toucher rectal. La valeur seuil du PSA est actuellement fixée à 4 ng/ml mais il est discuté d'en abaisser la valeur.

DEPISTAGE INDIVIDUEL CHEZ UN PATIENT ASYMPTOMATIQUE

    Le dépistage individuel reste de ce fait parfaitement justifiable pour un patient donné. S’il est demandé dans le cadre d’un dépistage même individuel, il est logique de considérer qu’un résultat anormal doit déboucher sur la réalisation de biopsies et un éventuel traitement radical si celles-ci révèlent une tumeur maligne. Il doit donc être fait dans l’intention de traiter radicalement et doit par conséquent s’adresser aux patients susceptibles d’être traités de cette façon donc ceux ayant une espérance de vie de plus de 10 ans.

    En pratique, ce dépistage peut être proposé chez les hommes de 50 à 70 mais bientôt de 75 ans, ce d’autant qu’ils ont plusieurs antécédents familiaux de cancer de prostate. La périodicité du contrôle ultérieur lorsque le résultat initial est normal  reste empirique mais il est logique de considérer qu’un délai d’un à 2 ans est suffisant compte tenu du temps de doublement de cette tumeur. Si les résultats du toucher rectal et du PSA sont normaux, si tumeur il existe, celle-ci reste d’un volume non significatif et après doublement soit en moyenne 2 ans, elle a toute probabilité de rester localisée donc de pouvoir être traitée de façon curatrice si le terrain le permet.

    La « normalité » ou « l’anormalité» du résultat du dosage du PSA dépend certes du seuil du kit de dosage utilisé par le laboratoire (ces seuils étant différents d’une technique à l’autre mais le seuil de 4 ng/ml est généralement retenu) mais également d’autres éléments qui permettent d’interprèter et affiner ce taux en diminuant le nombre de faux négatifs et en améliorant sa valeur prédictive positive.

    Le PSA subit chez un même individu des variations physiologique rapides de l’ordre de 20 à 30 %. D’autre part le taux est corrélé à l’âge du patient probablement du fait du développement d’une hypertrophie prostatique bénigne donc de l’augmentation de volume de la glande. La vélocité du PSA ou pente de croissance du PSA fait intervenir la différence de  croissance donc de concentration sérique du PSA entre le tissu tumoral et le tissu normal ou adénomateux. Une élévation de plus de 0,75 ng/ml/an a été proposé comme seuil mais l’apport de cette variable n’a pas été statistiquement démontré même si elle paraît a priori intéressante. De même, la densité du PSA soit le rapport entre le taux du PSA et la taille de la glande (ou de la zone transitionnelle pour certains) a été proposé, le tissu néoplasique ayant relarguant concentration sérique de PSA de l’ordre de 3 ng/ml par grammes de tumeur alors que le tissu normal ou adénomateux ne produit que 0,3 ng/ml/g soit 10 fois moins.

    Plus récemment, le dosage du PSA libre permet d’affiner un dosage « limite » entre 4  et 10 ng/m. En effet, la proportion de PSA libre diminue dans les cancers de prostate et un rapport PSA libre/total bas (< 15 %) pour un taux total situé entre 4 et 10 ng/ml poussera si le contexte s’y prête, à la réalisation de biopsies.

    Aucun de ces indicateurs n’étant suffisamment performant à lui seul, c’est en pratique l’ensemble de ces éléments sans oublier le patient et ses inquiétudes qui modifieront l’attitude et rendent le suivi d’algorythmes décisionnels parfois difficile à suivre à la lettre. Si l’on veut rester schématique :
        - après 75 ans : le PSA est utile si l’on suspecte un cancer de prostate associé à une hyperplasie et dont l’existence et l’importance modifierais le traitement global.
        - Avant 70 ans, et en l’absence de facteur de comorbidité abaissant l’espérance de vie à moins de 10 ans, et en l’absence d’anomalie suspecte au toucher rectal :
            o un PSA supérieur à 10 ng/ml en dehors d’un contexte infectieux,
            o et/ou un PSA entre 4 et 10 ng/ml avec un rapport PSA L/T inférieur à 10 %
            o et/ou un PSA dont l’évolution est anormalement rapide (de plus de 0,75 ng/ml/an),
            o et/ou une densité de PSA supérieure à 0,25 ng/ml/g,
    doivent faire discuter la réalisation de biopsies prostatiques ou au minimum une surveillance clinique et du PSA dont le rythme peut également se discuter. Un contrôle 6 mois plus tard paraît être un bon compromis.

    Lorsque des biopsies ont été réalisées devant une anomalie au toucher rectal, ou sur un PSA anormal, si celles-ci s’avèrent normales, il est alors préférable de recontrôler le PSA, 6 à 12 mois plus tard. Si le taux continue sa progression, peut se discuter une nouvelle série de biopsies que l’on réalisera alors plutôt sous anesthésie afin d’augmenter le nombre de prélèvements, en y associant éventuellement la résection endoscopique d’un adénome si celui-ci est d’un volume significatif dans l’hypothèse d’une lésion dans la zone transitionnelle. Si ces nouvelles biopsies ne montrent pas de lésion tumorale, il est alors peu utile de refaire des biopsies à court et moyen terme.

INTERET DU PSA EN DEHORS DU DEPISTAGE
 

    Bilan d’une pathologie :

    En dehors de ce cadre du dépistage individuel, le dosage du PSA associé au toucher rectal peut être utile chez un patient présentant des troubles mictionnels nécessitant un traitement médical ou éventuellement chirurgical. En effet, la notion d’un cancer de prostate peut modifier même chez un patient âgé le protocole thérapeutique. Par exemple, il fera parfois décider un traitement hormonal au lieu ou en complément d’une résection endoscopique s’il existe un cancer de prostate associé à une hypertrophie bénigne. L’existence d’un cancer de prostate associé à un adénome fonctionnellement gênant pourra faire décider une prostatectomie au lieu d’une simple résection endoscopique de prostate si le patient est encore relativement jeune.

    Surveillance du traitement d’un cancer de prostate :

    Dans le cadre d’un cancer de prostate, le dosage du PSA apporte un intérêt dans la surveillance après ou sous traitement :

        - après prostatectomie radicale, c’est la persistance d’un PSA indosable qui est le meilleur signe de guérison. Sa réascension, signe la récidive biologique qui précède le plus souvent de plusieurs mois voire années, la récidive clinique.

        - Après radiothérapie, après un phase généralement ascendante transitoire, le PSA décroit progressivement pour atteindre un palier dont la valeur à une signification pronostique quant au risque de récidive (NADIR).

        - Sous traitement hormonal, l’effondrement du PSA et sa vitesse de décroissance, témoigne du caractère hormono-sensible et du contrôle tumoral obtenu par la castration chimique ou chirurgicale. Sa réascension marque l’échappement hormonal tournant évolutif dans cette maladie : en effet, la plupart des patients décèderont alors dans les 2 années suivantes.

        - Enfin, dans le cadre d’une stratégie d’abstention-surveillance avec traitement différé si nécessaire, la courbe d’évolution du PSA permet de vérifier l’absence d’évolution anormalement rapide de la tumeur, en association avec le toucher rectal. Une évolutivité anormale, bien supérieure au temps de doublement naturel et habituel conduira en effet à mettre en œuvre un traitement, le plus souvent hormonal.

PSA, DEPISTAGE DU CANCER: CONCLUSION

    En conclusion, faire doser un PSA implique que son résultat soit susceptible de modifier une attitude, changer un traitement, pousser à faire un diagnostique en intention de traiter. Il pose le problème du traitement d’un cancer localisé de prostate.

    Beaucoup d’inconnues demeurent dans la compréhension de cette maladie : son histoire naturelle, l’efficacité à long terme et comparative des différentes attitudes thérapeutiques.

    La décision d’un dépistage pour un patient donné, puis le choix du traitement « idéal » une fois le cancer diagnostiqué, doit donc tenir compte de ses éléments et ne peut se résumer en un arbre décisionnel figé. Il est le plus souvent préférable de ne pas chercher à avoir la preuve d’un cancer de prostate chez un patient âgé, asymptomatique chez lequel on palpe un nodule prostatique induré manifestement néoplasique. L’attitude doit donc rester pragmatique et adaptée au patient, à son âge, sa symptomatologie et sa psychologie.

    Recommandations HAS