INDICATION ET BUT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE  L'HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

    Une intervention sur l’adénome prostatique est nécessaire lorsque le traitement médical ne peut suffire à améliorer les symptômes qu’il provoque ou si apparaissent des complications liées à cette hypertrophie : calcul vésical, infection, rétention vésicale, vessie de lutte.
    L'intervention de référence est la résection endoscopique de l'adénome ou son ablation par voie abdominale. Cette intervention demeure le traitement actuellement de référence quant aux résultats sur le fonctionnement de la vessie, l’amélioration des symptômes. L’efficacité de l’intervention est nette surtout sur le débit urinaire en améliorant la force du jet ce d’autant plus qu’il est lent ou difficile à émettre avant l’intervention. L’amélioration sur la fréquence des mictions ou leur caractère impérieux est la règle mais peut dans certains cas ne pas être complète voire même inexistante s’il existe une instabilité vésicale pré-opératoire qui peut alors persister même après l’ablation de l’obstacle prostatique.

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TYPES D'INTERVENTIONS                                                                       

    L'incision cervico-prostatique consiste donc à inciser le col et l'adénome prostatique c'est-à-dire la partie centrale de la glande prostatique faisant obstacle au bon déroulement de la miction.
    L'intervention se pratique au moyen d'un appareil appelé résecteur qui permet sous contrôle permanent de la vue, de faire une incision ou une tranchée sur le col et la prostate, en coagulant au fur et à mesure les vaisseaux sectionnés qui saignent.
    En dehors de cette intervention, le traitement de l'adénome prostatique repose avant tout sur la résection endoscopique de l'adénome ou son ablation par adénomectomie par voie abdominale. L’objectif et le résultat des deux techniques est le même à savoir l’ablation de l’adénome dans son intégralité et dans les deux cas il reste en fin d’intervention la partie périphérique ou coque de la prostate. Elles diffèrent donc de l'incision cervico-prostatique ou l'adénome n'est qu'incisé et non enlevé.
    L'incision cervico-prostatique peut être décidée si le volume de l'adénome prostatique est faible, ou dans les maladies ou sclérose du col, en cas d'échec du traitement médical et pour minimiser le risque d'éjaculation rétrograde.

Vue endoscopique d'un adénome prostatique

    D'autres techniques plus récentes ou «modernes» ont été proposées et reposent soit sur la thermothérapie, qui provoque une destruction du tissu prostatique sans ablation de celui-ci, soit sur des techniques qui enlèvent le tissu prostatique obstructif par un autre moyen que la résection trans-urétrale. Ces différentes techniques peuvent utiliser notamment le laser ou des ultrasons de haute intensité. Elles nécessitent des appareillages coûteux, actuellement peu diffusés, et ce d’autant moins qu’elles ne sont pas encore validées et ne sont pas prises en charge par les organismes d’assurance maladie. Les résultats immédiats et à long terme avec ces techniques ne sont pas meilleurs qu'avec la résection trans-urétrale de prostate ou qu’avec l'adénomectomie chirurgicale. Contrairement aux techniques classiques, ces interventions ne permettent pas de récupérer le tissu pour en faire une analyse histologique, et diagnostiquer un éventuel cancer associé à l'adénome.

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ANESTHESIE

    L'incision cervico-prostatique peut se faire sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie).
    L'anesthésie générale est pratiquée par injection intraveineuse et vous endort complètement. Elle nécessite l'assistance ventilatoire par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation ou d'un masque laryngé.
    La rachi-anesthésie est réalisée par injection d'un produit anesthésiant dans le liquide céphalo-rachidien, selon une technique identique à celle de la ponction lombaire. Elle provoque une anesthésie de la moitié inférieure du corps, qui vous permet de rester parfaitement conscient et de respirer spontanément. Dans ce dernier cas, l'anesthésie se lèvera progressivement, permettant un meilleur confort et une bonne tolérance de la sonde trans-urétrale mise en place.
    Le choix de l'une ou de l'autre technique sera fait après consultation pré-anesthésique auprès du médecin anesthésiste. L'une ou l'autre technique pourra s’imposer en raison de l'existence de problèmes cardiaques, pulmonaires ou de colonne vertébrale.

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PREPARATION

    Comme avant toute intervention une consultation d'anesthésie est obligatoire au moins 24 heures avant l'hospitalisation.
    Une analyse d'urine est effectuée avant l'hospitalisation pour vérifier l'absence d'infection urinaire et la traiter dans le cas contraire.
    Pour limiter les risques d'infections nosocomiales, une douche utilisant un savon antiseptique vous sera demandée selon le protocole en vigueur, la veille au soir et/ou le matin de l'intervention. En début d'intervention un antibiotique est également administré dans ce but (antibiophophylaxie)

SUITES OPERATOIRES ET PROTOCOLE OPERATOIRE

    L'intervention dure environ 15minutes. Elle consiste à inciser le col vésical et l'adénome par une anse endoscopique de bistouri électrique en réalisant une tranchée latérale. Parfois on effectue cette tranchée par résection et l'on récupère en fin d'intervention les quelques copeaux obtenus. L'ensemble des copeaux de résection est alors adressé pour examen anatomo-pathologique au laboratoire. Au niveau de la prostate, l'urètre est constitué par les parois de la prostate et est donc nécessairement incisé dans le même temps. Sa paroi va ensuite se reconstituer sur la tranchée prostatique mise à nue en fin d'intervention. Toute cette intervention s'effectue en perfusant par l'endoscope un liquide de lavage qui permet de maintenir un champ de vision net, en chassant le saignement qui gènerait l'opérateur. On utilise un liquide ne conduisant pas l'électricité afin de permettre l'utilisation du bistouri électrique: il s'agit habituellement d'une solution de glycocolle.
    Dans la majorité des cas après incision cervico-prostatique , il n'est pas nécessaire de transfuser, même si le taux d'hémoglobine baisse. Le plus souvent on se contentera de prescrire du fer, et le taux d'hémoglobine reviendra à sa valeur antérieure dans le mois suivant l'intervention. Néanmoins, il faut savoir que la prostate est un organe qui peut saigner abondamment et la probabilité de transfusion après l'intervention certes faible, n'est pas nulle.
    En fin d'intervention, une sonde vésicale empruntant l'urètre est laissée en place. Cette sonde va permettre d'assurer un lavage vésical permanent par du sérum physiologique. Les urines qui arrivent dans la vessie ainsi que le sérum servant à laver la vessie ressortent ensuite tous les deux directement dans la sonde et ceci en continu.
    La sonde vésicale sera laissée quelques heures à quelques jours en fonction du saignement résiduel du site opératoire. La sonde sera enlevée en fonction de la coloration et de la fluidité des urines. En moyenne, le lavage vésical est retiré le lendemain de l'intervention et la sonde le surlendemain. Dans certains cas, la sonde pourra être laissée plus longtemps, notamment si la vessie était en rétention chronique avant l'intervention, afin de permettre à cette dernière de récupérer une contractilité suffisante pour permettre une vidange correcte. Dans ce cas ou systématiquement selon les opérateurs, on pourra placer pendant l'intervention un cathéter sus-pubien, petit drain mis à travers la peau, au-dessus du pubis, directement dans la vessie. Ce drain permettra de vérifier une fois la sonde urétrale retirée, la bonne vidange de la vessie en mesurant après chaque miction par les voies naturelles, la quantité d'urine restant dans la vessie (résidu-post-mictionnel).

    La sonde vésicale corps étranger intraurétral et intra-vésical est maintenue dans la vessie par un ballonnet gonflé à son extrémité. Ce corps étranger (out comme un éventuel cathéter sus-pubien) peut être parfois mal toléré et entraîner des envies d'uriner douloureuses correspondant à la contraction de la vessie sur ce ballonnet. Cette contraction peut entraîner de petites fuites d'urine le long de la sonde par le canal urétral. Si ce phénomène se produit il est important de bien vérifier la bonne perméabilité de la sonde qui peut être bouchée par des caillots. Dans ce dernier cas, un lavage manuel avec une grosse seringue sera nécessaire afin d'éliminer les caillots et rétablir la perméabilité de la sonde.

    L'ablation de la sonde se fait après avoir dégonflé le ballonnet par la petite valve située à l’extrémité extériorisée de la sonde. La sonde glisse ensuite très facilement le long de l'urètre. Une fois la sonde retirée, il sera important de continuer à boire bien abondamment afin de maintenir un lavage de la vessie par les urines elle-mêmes.

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SUITES APRES L'HOSPITALISATION

    Les mictions peuvent être encore fréquentes, douloureuses initialement, encore sanglantes et parfois d'un caractère impérieux. Ces phénomènes vont aller progressivement en s'estompant. Ils peuvent dans certains cas mettrent environ trois mois avant de disparaître totalement. Le maintien d'une abondante diurèse (2 à 3 litres d'eau par jour) est nécessaire jusqu'à ce que les urines redeviennent claires.
    L’élimination de petits caillots ou débris est banale dans les semaines suivant l’intervention. Elle correspond à l’élimination des petites «croûtes» qui tapissent la cicatrice interne et sous lesquelles se reconstitue progressivement l'épithélium. Leur élimination peut donner lieu à un saignement plus abondant alors que les urines s’étaient parfois complètement éclaircies.
    Plus rarement (environ 5 % des cas) ce saignement peut entrainer la formation de caillots et parfois un blocage, ceci de façon non prévisible pendant les 2 à 3 semaines qui suivent l’intervention («chute d’escarre»). Dans ce cas le traitement consiste en la remise en place d’une sonde afin de laver la vessie pendant quelques heures voire quelques jours et nécessite donc une réhospitalisation pendant 24 à 72 heures. Il est donc important pour limiter ce risque de boire abondamment lorsque les urines sont encore sanglantes ou le redeviennent, et contacter en urgence votre urologue ou se rendre aux Urgences si l’émission d’urine n’est plus possible.

    Les conséquences de cette intervention peuvent être d'ordre sexuel. Même si elle diminue le risque d'éjaculation rétrograde, par rapport aux technique par résection ou adénomectomie, celle-çi peut survenir dans environ 20 à 30 % des cas après incision cervico-prostatique. L’éjaculation existe toujours et ne se fait plus vers l’extérieur en empreintant l’urètre mais dans la vessie, le sperme se mélangeant alors avec les urines contenues dans la vessie. L'éjaculation rétrograde compromet donc la stérilité mais ne modifie pas le plaisir sexuel.

    Par contre, l'incision cervico-prostatique n'entraîne aucune modification de l'appareil érectile. Sur le plan physiologique, cette intervention n'entraîne donc pas d'impuissance. Toutefois, il est observé dans environ 10 % des cas une impuissance que l'on explique donc par des mécanismes d’ordre psychogènes.

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COMPLICATIONS

Les complications pendant l'intervention et précoces de cette intervention sont :

- un risque d'hémorragie pendant l'intervention. Il est lié à l'abondante vascularisation de la glande prostatique et parfois à l'apparition d'anomalies de la coagulation pendant l’intervention surtout si elle est longue. La nécessité d'une transfusion sanguine est très rare (inférieure à 5 %). Dans les suites, il existe un risque d’hémorragie secondaire encore appelé « chute d’escarre » d’environ 5 % (cf çi-dessus).

- un risque d'infection urinaire. Il est minimisé par l'administration d'un traitement antibiotique le jour de l'intervention. Une infection sera systématiquement recherchée, après avoir retiré la sonde vésicale, en effectuant un examen cyto-bactériologique des urines.

- un risque de résorption du liquide de lavage utilisé lors de l'intervention. Cette résorption peut entrainer des troubles sanguins parfois responsables de troubles de la conscience, de la vue, de la respiration ou de la coagulation.

- un risque thrombo-embolique : phlébite et embolie pulmonaire. Celui-çi est limité par la prescription par l’anesthésiste d’anticoagulants à doses adaptées au cas particulier.

- exceptionnellement, compression nerveuse liée à la position lors de l'intervention(nerf sciatique poplité externe), luxation d'une prothèse de hanche, plaie du rectum.

Les complications plus tardives sont:

 - un risque d'incontinence urinaire. On peut avoir des envies d'uriner fréquentes et urgentes qui peuvent entraîner de temps en temps quelques fuites d'urines incontrôlées et qui sont dues à une irritation de la vessie et à une forte contraction de son muscle au-dessus d'un sphincter qui n'est plus protégé par l'obstruction due à l'adénome prostatique. Ceci est une fausse incontinence qui régressera progressivement avec le temps et qui pourra même être traitée transitoirement par des médicaments visant à diminuer la contraction vésicale. L'altération du sphincter est par contre très rare après ce type intervention (< 5 %) contrairement à ce même risque après prostatectomie radicale pour cancer de prostate où il est de l'ordre de 10 à 20 %. Dans la plupart des cas, cette incontinence régresse progressivement avec le temps, et peut parfois nécessiter des séances de rééducation du sphincter qui accélère le processus de récupération.

- un risque de rétrécissement urétral (10 %) comme après tout geste portant sur ou empreintant l’urètre (sondages, interventions endoscopiques). Un rétrécissement urétral pour nécessiter une intervention le plus souvent par voie endoscopique s'il retentit sur la miction.

- enfin comme toute intervention chirurgicale ces complications peuvent être exceptionnellement mortelles (hémorragie, troubles de la coagulation, embolie pulmonaire, infection,…): ce risque demeure très rare mais non nul. De plus, même sous anesthésie loco-régionale un risque anesthésique ne peut être exclu. De même existe un risque d'infections nosocomiales: infections à certains germes, souvent résistants, contractées à l'hôpital. Ces infections peuvent intéresser le site opératoire, le reste de l'appareil urinaire, les poumons, les cathéters intra-veineux,… Le taux d'infection nosocomiale est globalement de l'ordre de 6 à 7 % tous services et toute pathologie confondue.

    À distance cette intervention, la réapparition ou la persistance de difficultés pour uriner pourra faire incriminer le volume même de l'adénome qui justifiera alors sa résection endoscopique complète ou une adénomectomie, le développement d'un rétrécissement sur l'urètre, sur le col de la vessie ou au niveau du méat urétral. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à consulter le chirurgien qui vous a opéré afin qu'il vérifie, soit par un examen radiographique, soit par un examen endoscopique, si l'une ou l'autre de ces éventualités est apparue. Dans ces cas, il peut parfois être nécessaire de prévoir une nouvelle intervention endoscopique afin de permettre à nouveau un écoulement normal des urines.

    L’ablation ou l'incision de l’adénome, qu’elle se fasse par résection ou incision endoscopique ou par adénomectomie chirurgicale (avec une incision abdominale) laisse en place la partie périphérique de la prostate encore appelée coque prostatique. Sur celle-çi peut apparaître un cancer de prostate et ceci sans aucun rapport avec l’existence ou non d’un adénome qu’il ait été opéré ou non. En effet, le cancer de prostate trouve son origine 9 fois sur 10 sur cette partie périphérique et son risque n’est donc pas modifié par le traitement d’un éventuel adénome, siégeant lui à la partie centrale de la prostate et responsable quant à lui les troubles urinaires.

    Une surveillance périodique est donc préférable après intervention pour un adénome prostatique.
 

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RECOMMANDATIONS LA SORTIE DU PATIENT

Quelles sont les recommandations durant le mois suivant l’intervention ?

- Eviter les exercices violents, la bicyclette. En revanche, la marche est indiquée.

- Ne pas soulever ou porter de lourdes charges.

- Ne pas « forcer » pour aller à la selle et au besoin utiliser un laxatif doux.

- Eviter de faire de longues distances en voiture.

- Eviter la prise d’aspirine, sauf en cas de prescription par votre médecin.

- Boire abondamment en évitant les boissons alcoolisées (surtout apéritif, bière, vin blanc). Tous les aliments sont autorisés, mais éviter les épices.

- La reprise de l’activité sexuelle sera progressive après quelques semaines.
 

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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour 7 février 2010