Sommaire:
- principes
- réalisation
- suites opératoires
- complications
- avantages
- inconvénients
La laparoscopie est une technique ancienne initialement mise au point pour explorer la cavité abdominale et en particulier le foie. Cette technique consistait à introduire dans la cavité abdominale un appareil optique permettant uniquement de regarder sans pouvoir effectuer de gestes thérapeutiques. Elle a été ensuite développée avec la miniaturisation des instruments en gynécologie puis en chirurgie digestive (cholécystectomie par laparoscopie par exemple qui consiste en l'ablation de la vésicule biliaire par laparoscopie) et en urologie. Depuis plusieurs années, on assiste à la mise au point de nouveaux outils permettant d'améliorer la précision du geste, la vision et l'ergonomie du chirurgien (robots, vision 3D,...).
La laparoscopie est une voie d'abord particulière permettant de réaliser la même intervention que par chirurgie classique. Dans la chirurgie classique, dite à "ciel ouvert" le chirurgien effectue une incision lui permettant de voir directement le site opératoire et d'introduire et mobiliser ses instruments. Dans la laparoscopie, cette incision unique est remplacée par de petites incisions permettant de mettre en place des trocards, sorte de tubes de petit calibre (de 5 à 12 mm), par lesquels seront glissés un optique (qui permettra d'apporter la lumière et de voir) et les différents instruments nécessaires à la réalisation de l'intervention.
Pour pouvoir travailler dans une cavité fermée, la cavité abdominale ou péritonéale (du nom de la membrane séreuse qui tapisse l'ensemble des organes de l'abdomen), il est nécessaire de créer un espace pour pouvoir faire bouger les différents instruments et avoir une bonne vision des organes. Le chirurgien va donc dans un premier temps ponctionner la cavité abdominale, par un petit trocard, en général au niveau de l'ombilic pour gonfler la cavité péritonéale par un gaz inerte (du CO2). On réalise ainsi un pneumopéritoine. Le plus souvent une sonde urinaire aura été placée pour bien vider la vessie et la maintenir vide lors de l'intervention surtout si celle-çi intéresse le petit bassin, et une sonde gastrique est descendue dans l'estomac pour le vider de son contenu (air notamment). Ces sondes seront retirées en fin d'intervention sauf cas particulier. Selon les cas ou les habitudes de l'opérateur, la ponction initiale est remplacée par une petite ouverture chirurgicale à ciel ouvert, permettant d'introduire sous contrôle de la vue le trocard de l'optique: on parle alors d'open-coelioscopie.
Une fois le pneumopéritoine créé, de petites incisions seront effectuées au niveau des trocards nécessaires à la réalisation de l'intervention. On peut selon le type d'intervention avoir besoin de 1 à 4 trocards de 5 à 12 mm chacun, en plus du trocard optique, placés de façon à permettre au chirurgien d'introduire ses instruments dans le meilleur axe de travail. Sur l'optique introduit en général par le trocard situé au niveau de l'ombilic est fixée une caméra endoscopique qui transmet l'image sur des moniteurs vidéo. Le chirurgien et son aide suivent donc l'intervention sur cet écran.
Dans certains cas, le geste envisagé n'est pas réalisable par cette voie d'abord du fait par exemple d'adhérences très importantes entres les anses intestinales ou entre celles-ci et la paroi abdominale, ou de part une conformation anatomique particulière, ou enfin devant une mauvaise tolérance respiratoire du pneumopéritoine. Il peut alors être nécessaire de convertir c'est à dire transformer l'intervention initialement prévue par laparoscopie, en une intervention classique par une incision abdominale (laparotomie). De même lorsque surviennent pendant l'intervention, certaines complications, en particulier hémorragiques, il peut être parfois impossible ou difficile sans prendre de risque anormal, de réparer la lésion par voie laparoscopique et une conversion peut s'imposer pour la traiter et terminer l'intervention.
Une fois le geste chirurgical effectué par laparoscopie, il peut être nécessaire d'enlever de la cavité abdominale une pièce opératoire si l'intervention a nécessité l'ablation d'un organe ou d'un segment d'organe. Cette ablation se fera en élargissant suffisamment un orifice de trocard pour permettre l'extraction de la pièce placée préalablement dans un sac d'extraction prévu à cet effet. Cette ablation nécessite selon la taille de la pièce opératoire une incision de quelques centimètres tout au plus.
En fin d'intervention, les trocards seront ôtés successivement, le gaz évacué (exsuflé) et les différentes incisions des trocards suturées.
Plusieurs
nouveaux outils ont été développés pour faciliter
le geste opératoire et sont actuellement disponibles:
- une assistance robotisée des instruments:
. le premier "robot chirurgical" (robot Da
Vinci) a été mis au point et commercialisé depuis 2001
en amérique du Nord et 2008 en France, par la société américaine
Intuitive Surgical. Il permet au chirurgien de travailler en position assise,
avec une vision 3D et des instruments ayant 7 degrés de liberté
de manoeuvre. Son principal inconvénient réside dans son cout
d'utilisation lié à son prix à l'âchat, en maintenance
et en consommable. Il manque également la sensation tactile du chirurgien
(retour de force). La perte probable du monopole du fabriquant permettra probablement
de diminuer le cout de cet instrument, restant difficilement compatible avec
notre système de santé sans participation financière du
patient au surcout lié à l'utilisation de cette robot-assistance.
. un instrument robotisé à été
mis au point par la société française Dextérité
Surgical, et offre la possibilité d'avoir un instrument ayant 7 degrés
de liberté et d'améliorer l'ergonomie du chirurgien avec une poignée
adaptée (DEX).
- des colonnes vidéos 3D permettant d'avoir une meilleure restitution
de la profondeur de champ.
- des instruments de dissection et section par ultrason ou thermofusion.
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Colonne
vidéo avec insufflateur et caméra endoscopique |
Instruments
pour interventions laparoscopiques |
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Mise
en place des trocards |
Vue
opératoire d'une intervention par laparoscopie |
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Robot
Da Vinci |
Vue
opératoire d'une intervention avec instrument DEX |
Après l'intervention il est fréquent de présenter des douleurs aux points de ponction des trocards, mais également au niveau des épaules. Ces dernières sont provoquées par la présence du CO2 dans la cavité abdominale et en particulier au niveau du diaphragme où il vient se situer en fin d'intervention avant d'être résorbé par diffusion à travers le péritoine.
On peut également observer un crépitement sous la peau en passant la main sur la paroi de l'abdomen surtout autour des points de ponction mais parfois au niveau du thorax plus rarement du cou ou des organes génitaux chez l'homme. Ce crépitement est lié au passage du gaz servant a insuffler l'abdomen lors de l'intervention dans les tissus sous-cutanés, gaz qui sera ensuite résorbé en quelques heures.
Des hématomes peuvent également se voir aux points de ponction.
Comme nous l'avions indiqués plus haut, une conversion est toujours possible pendant l'intervention. Elle consiste à stopper la laparoscopie et poursuivre l'intervention par une incision classique. Cette conversion peut être décidée par le chirurgien devant une anomalie anatomique individuelle rendant impossible la réalisation du geste prévu, ou devant la blessure accidentelle d'un organe de voisinage (gros vaisseaux, viscère,..) et enfin devant une mauvaise tolérance respiratoire du patient au pneumopéritoine.
Certaines complications sont communes à toutes les interventions réalisées par voie classique, certaines sont plus spécifiques à la laparoscopie.:
-
plaie d'un organe de voisinage: grèle, colon, foie, rate, vessie, uretères,..
ou de gros vaisseaux (artères ou veines iliaques par exemple). Elles
peuvent parfois être réparées par laparoscopie mais peuvent
imposer une conversion (cf ci-dessus).
-
occlusions intestinales, fistules digestives ou urinaires (selon le geste réalisé
surtout s'il comporte une suture d'un organe digestif ou urinaire).
-
hématome et hémorragie secondaire pouvant nécessiter une
réintervention.
-
phlébite et embolie pulmonaire contre lesquels un traitement anticoagulant
vous sera prescrit en post-opératoire immédiat et pendant quelques
jours. Ce risque est un peu plus élevé lors de la laparoscopie.
-
étirement du plexus brachial, entraînant une paralysie et des troubles
sensitifs des membres supérieurs le plus souvent régressifs. Ils
seront évités au mieux en mettant les bras le long du corps pendant
l'intervention.
-
syndrome de loge par un appui anormal et prolongé entrainant une compression
musculaire puis un oedème de ces muscles dans leur gaine. Heureusement
exceptionnellement, il peut être nécessaire d'inciser en urgence
des gaines aponévrotiques pour éviter que cet oedème n'empêche
la vascularisation de ces muscles et n'aboutisse en une nécrose de ceux-çi.
-
enfin selon le geste chirurgical pratiqué et selon vos antécédents
notamment chirurgicaux, certaines complications plus spécifiques peuvent
s'observer et vous seront expliquées plus en détail par votre
chirurgien.
Ils sont essentiellement:
-
une cicatrice plus petite que par voie conventionnelle.
-
une moindre consommation d'analgésiques en post-opératoire.
-
une durée d'hospitalisation plus courte que par voie classique (environ
deux fois plus courte) justifiée par des douleurs post-opératoires
moins importantes.
-
un raccourcissement notable de la période de convalescence et donc d'arrêt
de travail.
- il n'a pas été montré actuellement de diminution du risque
de séquelles (en particulier du risque d'incontinence ou d'impuissance
après prostatectomie radicale) en utilisant la coelioscopie même
robo-assistée par rapport à la chirurgie ouverte.
La laparoscopie nécessite une formation particulière et longue pour les chirurgiens qui veulent la pratiquer.
Les durées d'intervention sont souvent plus longues par laparoscopie que par laparotomie (interventions à ciel ouvert).
Enfin le matériel (instruments, matériel endoscopique et vidéo, sutures automatiques,..) alourdi le coût d'une intervention par laparoscopie même si l'on tente d'utiliser des matériels restérilisables pour diminuer celui-çi. Par contre des économies importantes sur les durées d'hospitalisations et sur la durée de convalescence sont permises par cette technique.
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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour 28 décembre 2014
