Vaporisation laser Greenlight

VAPORISATION D'ADENOME PROSTATIQUE PAR LASER GREENLIGHT

Sommaire

Indications thérapeutiques dans l'hypertrophie prostatique bénigne
Types d'interventions
Le laser dans le traitement de l'adénome
Avantages et inconvéneients de la vaporisation d'un adénome.
Anesthésie
Préparation
Suites post-opératoires lors de l'hospitalisation
Suites post-opératoires à la sortie de la clinique
Complications
Recommandations

INDICATION ET BUT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

Une intervention sur l’adénome prostatique est nécessaire lorsque le traitement médical ne peut suffire à améliorer les symptômes qu’il provoque ou si apparaissent des complications liées à cette hypertrophie : calcul vésical, infection, rétention vésicale, vessie de lutte.
Cette intervention demeure le traitement actuellement de référence quant aux résultats sur le fonctionnement de la vessie, l’amélioration des symptômes. L’efficacité de l’intervention est nette surtout sur le débit urinaire en améliorant la force du jet ce d’autant plus qu’il est lent ou difficile à émettre avant l’intervention. L’amélioration sur la fréquence des mictions ou leur caractère impérieux est la règle mais peut dans certains cas ne pas être complète voire même inexistante s’il existe une instabilité vésicale pré-opératoire qui peut alors persister même après l’ablation de l’obstacle prostatique.

    Cette intervention consiste donc à retirer l'adénome prostatique c'est-à-dire la partie centrale de la glande prostatique faisant obstacle au bon déroulement de la miction. Cette intervention n'enlève pas toute la prostate mais seulement sa partie centrale responsable de l'obstruction.
    L'intervention se pratique par voie endoscopique ("naturelle") qui permet sous contrôle permanent de la vue, la destruction par vaporisation des tissus de l'adénome en utilisant une fibre laser.
    Il reste donc en fin d’intervention la partie périphérique de la prostate encore appelé coque prostatique (l'ablation totale de la prostate ne se fait que dans certains cas bien particulier de cancer de prostate; il s'agit alors dans ce dernier cas d'une intervention plus importante dont les risques en particulier d'incontinence et les conséquences sur la sexualité sont plus importants).
    L’ablation d’un adénome peut également se faire par voie endoscopique en utilisant un résecteur qui va découper l'adénome en copeaux à l'aide d'une anse électrique (qui peut être monopolaire ou bipolaire) ou par voie chirurgicale par une incision abdominale en ouvrant la vessie. L’objectif et le résultat des ces techniques est le même à savoir l’ablation de l’adénome dans son intégralité et dans les deux cas il reste en fin d’intervention la partie périphérique ou coque de la prostate.
    Le choix entre les deux méthodes est fonction du volume de l’adénome et de l'existance éventuelle d'une anomalie de la vessie à traiter dans le même temps (calcul vésical, diverticule, etc). En effet au-dela d’une certaine taille, une adénomectomie par voie chirurgicale reste actuellement préférable. A côté de ces deux méthodes enlevant l'adénome, il est possible dans certains cas de ne faire qu'une simple incision cervico-prostatique lorsque l'adénome est peut volumineux et pour limiter le risque d'éjaculation rétrograde.    D'autres techniques ont été développées et peuvent être proposées. Elles visent à entrainer une réduction du volume prostatique par radiofréquence pour le TUNA, ou réaliser une énucléation de l'adénome par voie endoscopique avec récupération du tissu après morcellation dans la vessie de l'adénome (procédé HOLEP). Les résultats immédiats et à long terme avec ces techniques ne sont pas meilleurs qu'avec la résection trans-urétrale de prostate ou qu’avec l'adénomectomie chirurgicale mais pour celles utilisant le laser, elles permettent de diminuer les risques de saignements pendant l'intervention et dans les suites immédiates, racourcissant la durée de maintient d'une sonde urinaire.


Vue endoscopique d'un adénome prostatique	Vaporisation de l'adénome

Vaporisation de l'adénome	Loge de résection ou d'adénomectomie après cicatrisation

Plus récemment ce sont développées des techniques utilisant le laser comme moyen de dissection de l'adénome ou sa vaporisartion. Leur principe est d'enlever l'adénome en l'énucléant ou en le vapirisant. Les résultats immédiats et à long terme avec ces techniques semblent comparables avec ceux de la résection trans-urétrale de prostate ou de l'adénomectomie chirurgicale.

    Le laser est une source d'énergie (Lumière Amplifiée par Stimulation d’une Emission de Radiation) ayant de multiples applications industrielles mais également médicale. Pour la vaporisation d'adénome, on utilise une longueur d'onde de 532 nm qui se situe dans le vert d'ou le terme Greenlight, le générateur utilisant un cristal de Potassium Titanyl Phosphate (laser KTP). L'interêt de cette couleur est sa meilleure absorption par l'héme de l'hémoglobine qui contenu dans les globules rouges. Cette absorption sera donc plus élevée dans les tissus vascularisés dont la prostate, et induire une augmentation de chaleur suffisante pour entrainer une vaporisation des tissus. Les premiers générateurs avaient une puissance de sortie de 80 W puis rapidement 120 W et récemment est disponible le générateur 180 W (XPS). Cette puissance combinée à la modification de la fibre laser rendue plus résistante et elle-même irriguée par du serum pour la refroidir, permet de raccourcir les temps d'intervention devenus comparables à deux de la résection endoscopique classique.
    Le faisceau lumineux est amené par la fibre et est réfléchit à son extrémité pour permettre un tir latéral à environ 70° de l'axe de la fibre.
    D'autres sources laser peuvent être utilisée (Thullium, Holmium: YAG,..). Leur longueur d'onde est plus élevée (2140 nm pour l'Holmium) et dans le spectre infra-rouge invisible. Le faisceau généré est utilisé comme bistouri pour énucléer l'adénome de sa coque (technique HoLEP) ou le découper en copeaux. Les techniques énucléant l'adénome nécessite ensuite de morceller cet adénome dans la vessie pour pouvoir l'extraire, et sont plus difficiles d'apprentissage.


GreenLight	Greenlight

Extrémité de la fibre laser Moxy XPS du Greenlight	Laser Nd:YAG Revolix

     La vaporisation par Greenlight est une technique au cours de laquelle le risque de saignement pendant l'intervention est faible et elle est possible sans interrompre les traitements antiagréguants par aspirine et peut se faire parfois en maintenant les traitements anti-coagulants si ceux-çi ne peuvent pas être interrompus sans risque thrombogène.
    Le faible taux de saignement permet un retrait rapide de la sonde, le jour même ou le lendemain et une sortie dès le lendemain de l'intervention, parfois même le soir même lors d'une hospitalisation en ambulatoire le patient sortant avec sa sonde qui est retirée le lendemain par une infirmière, ou sans sa sonde.
    La destruction des tissus vaporisés ne permet pas leur analyse anatomo-pathologique. Si un doute existe avant l'intervention sur un éventuel cancer de la prostate associé (taux de PSA anormal, toucher rectal suspect,...) et en fonction de l'âge du patient, il sera parfois nécessaire de pratiquer des biopsies prostatiques pour lever ce doute si l'existence d'un cancer de prostate était susceptible de modifier l'attitude thérapeutique.

La vaporisation d'un adénome prostatique peut se faire sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie).
    L'anesthésie générale est pratiquée par injection intraveineuse et vous endort complètement. Elle nécessite l'assistance ventilatoire par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation ou d'un masque laryngé.
    La rachi-anesthésie est réalisée par injection d'un produit anesthésiant dans le liquide céphalo-rachidien, selon une technique identique à celle de la ponction lombaire. Elle provoque une anesthésie de la moitié inférieure du corps, qui vous permet de rester parfaitement conscient et de respirer spontanément. Dans ce dernier cas, l'anesthésie se lèvera progressivement, permettant un meilleur confort et une bonne tolérance de la sonde trans-urétrale mise en place.
    Le choix de l'une ou de l'autre technique sera fait après consultation pré-anesthésique auprès du médecin anesthésiste. L'une ou l'autre technique pourra s’imposer en raison de l'existence de problèmes cardiaques, pulmonaires ou de colonne vertébrale.

    Comme avant toute intervention une consultation d'anesthésie est obligatoire au moins 48heures avant l'hospitalisation.
    Une analyse d'urine est effectuée avant l'hospitalisation pour vérifier l'absence d'infection urinaire et la traiter dans le cas contraire.
    Pour limiter les risques d'infections nosocomiales, une douche utilisant un savon antiseptique vous sera demandée selon le protocole en vigueur, la veille au soir et/ou le matin de l'intervention. En début d'intervention un antibiotique est également administré dans ce but (antibiophophylaxie)

    L'intervention dure environ 20 à 60 minutes. Elle consiste à détruire le tissu adénomateux en le vaporisant avec la chaleur apportée par l'énergie lumineuse transmise par une fibre laser. Au niveau de la prostate, l'urètre est constitué par les parois de la prostate et est donc nécessairement vaporisé dans le même temps. Sa paroi va ensuite se reconstituer sur la capsule prostatique mise à nue en fin d'intervention. Toute cette intervention s'effectue en perfusant par l'endoscope un liquide de lavage qui permet de maintenir un champ de vision net, en chassant les bulles générées par la vaporisation et les pssibles saignements qui gèneraient l'opérateur. Contrairement à la résection endoscopique nécessitant un liquide non conducteur, la vaporisation ne nécessite que l'utilisation de sreum physiologique.
    Dans la majorité des cas l'intervention est très peu hémorragique et le risque de transfusion est exceptionnel. Néanmoins, il faut savoir que la prostate est un organe qui peut saigner abondamment et la probabilité de transfusion après l'intervention certes très faible, n'est pas nulle.
    En fin d'intervention, une sonde vésicale empruntant l'urètre est laissée en place. Cette sonde peut permettre d'assurer un lavage vésical permanent par du sérum physiologique. Les urines qui arrivent dans la vessie ainsi que le sérum servant à laver la vessie ressortent ensuite tous les deux directement dans la sonde et ceci en continu. La vaporisation d'adénome n'entrainant que très peu de saignement, cette sonde peut être retirée dès le lendemain, parfois le soir même de l'intervention. Dans certains cas, la sonde pourra être laissée plus longtemps, notamment si la vessie était en rétention chronique avant l'intervention, afin de permettre à cette dernière de récupérer une contractilité suffisante pour permettre une vidange correcte. Dans ce cas ou systématiquement selon les opérateurs, on pourra placer pendant l'intervention un cathéter sus-pubien, petit drain mis à travers la peau, au-dessus du pubis, directement dans la vessie. Ce drain permettra de vérifier une fois la sonde urétrale retirée, la bonne vidange de la vessie en mesurant après chaque miction par les voies naturelles, la quantité d'urine restant dans la vessie (résidu-post-mictionnel).

La sonde vésicale corps étranger intraurétral et intra-vésical est maintenue dans la vessie par un ballonnet gonflé à son extrémité. Ce corps étranger (out comme un éventuel cathéter sus-pubien) peut être parfois mal toléré et entraîner des envies d'uriner douloureuses correspondant à la contraction de la vessie sur ce ballonnet. Cette contraction peut entraîner de petites fuites d'urine le long de la sonde par le canal urétral. Si ce phénomène se produit il est important de bien vérifier la bonne perméabilité de la sonde qui peut être bouchée par des caillots. Dans ce dernier cas, un lavage manuel avec une grosse seringue sera nécessaire afin d'éliminer les caillots et rétablir la perméabilité de la sonde.

L'ablation de la sonde se fait après avoir dégonflé le ballonnet par la petite valve située à l’extrémité extériorisée de la sonde. La sonde glisse ensuite très facilement le long de l'urètre. Une fois la sonde retirée, il sera important de continuer à boire bien abondamment afin de maintenir un lavage de la vessie par les urines elle-mêmes.

    Les mictions peuvent être encore fréquentes, douloureuses initialement, parfoid sanglantes et parfois d'un caractère impérieux. Ces phénomènes vont aller progressivement en s'estompant. Ils peuvent dans certains cas mettrent environ trois mois avant de disparaître totalement. Le maintien d'une abondante diurèse (2 à 3 litres d'eau par jour) est nécessaire jusqu'à ce que les urines redeviennent claires.
    L’élimination de petits caillots ou débris est banale dans les semaines suivant l’intervention. Elle correspond à l’élimination des petites «croûtes» qui tapissent la cicatrice interne et sous lesquelles se reconstitue progressivement l'épithélium. Leur élimination peut donner lieu à un saignement plus abondant alors que les urines s’étaient parfois complètement éclaircies.
    Plus rarement (environ 5 % des cas) ce saignement peut entrainer la formation de caillots et parfois un blocage, ceci de façon non prévisible pendant les 2 à 3 semaines qui suivent l’intervention («chute d’escarre»). Dans ce cas le traitement consiste en la remise en place d’une sonde afin de laver la vessie pendant quelques heures voire quelques jours et nécessite donc une réhospitalisation pendant 24 à 72 heures. Il est donc important pour limiter ce risque de boire abondamment lorsque les urines sont encore sanglantes ou le redeviennent, et contacter en urgence votre urologue ou se rendre aux Urgences si l’émission d’urine n’est plus possible.

Les conséquences de cette intervention sont d'ordre sexuel. Celle-ci entraîne en effet une éjaculation rétrograde. L’éjaculation existe toujours et ne se fait plus vers l’extérieur en empreintant l’urètre mais dans la vessie, le sperme se mélangeant alors avec les urines contenues dans la vessie. Cet effet est très fréquent mais n'est pas constant (90 % des cas). L'éjaculation rétrograde compromet donc la stérilité mais ne modifie pas le plaisir sexuel. Pour limiter le risque d'éjaculation rétrograde, on peut parfois limiter le geste opératoire en une simple incision du col et de l'adénome en effectuant une incision cervico-prostatique. Celle-ci fait diminuer mais sans l'annuler le risque d'éjaculation rétrograde et peut être moins efficace sur les symptômes que la résection endoscopique.

Par contre, l'ablation de l'adénome n'entraîne aucune modification de l'appareil érectile. Sur le plan physiologique, cette intervention n'entraîne donc pas d'impuissance. Toutefois, il est observé dans environ 10 % des cas une impuissance que l'on explique donc par des mécanismes d’ordre psychogènes.

Les complications pendant l'intervention et précoces de cette intervention sont :

- un risque d'hémorragie pendant l'intervention. Il est lié à l'abondante vascularisation de la glande prostatique et parfois à l'apparition d'anomalies de la coagulation pendant l’intervention surtout si elle est longue. La nécessité d'une transfusion sanguine est très rare (inférieure à 5 %). Dans les suites, il existe un risque d’hémorragie secondaire encore appelé « chute d’escarre » d’environ 5 % (cf çi-dessus).

- un risque d'infection urinaire. Il est minimisé par l'administration d'un traitement antibiotique le jour de l'intervention. Une infection sera systématiquement recherchée, après avoir retiré la sonde vésicale, en effectuant un examen cyto-bactériologique des urines. Parfois cette infection peut interesser les épididymes (épididymite).

- un risque thrombo-embolique : phlébite et embolie pulmonaire. Celui-çi est limité par la prescription par l’anesthésiste d’anticoagulants à doses adaptées au cas particulier.

- exceptionnellement, compression nerveuse liée à la position lors de l'intervention(nerf sciatique poplité externe), luxation d'une prothèse de hanche, plaie d'un organe adjascent: urètre, vessie, rectum.

- un risque d'incontinence urinaire. On peut avoir des envies d'uriner fréquentes et urgentes qui peuvent entraîner de temps en temps quelques fuites d'urines incontrôlées et qui sont dues à une irritation de la vessie et à une forte contraction de son muscle au-dessus d'un sphincter qui n'est plus protégé par l'obstruction due à l'adénome prostatique. Ceci est une fausse incontinence qui régressera progressivement avec le temps et qui pourra même être traitée transitoirement par des médicaments visant à diminuer la contraction vésicale. L'altération du sphincter est par contre très rare après ce type intervention (< 5 %) contrairement à ce même risque après prostatectomie radicale pour cancer de prostate où il est de l'ordre de 10 à 20 %. Dans la plupart des cas, cette incontinence régresse progressivement avec le temps, et peut parfois nécessiter des séances de rééducation du sphincter qui accélère le processus de récupération.

- un risque de rétrécissement urétral (10 %) comme après tout geste portant sur ou empreintant l’urètre (sondages, interventions endoscopiques). Un rétrécissement urétral pour nécessiter une intervention le plus souvent par voie endoscopique s'il retentit sur la miction.

- enfin comme toute intervention chirurgicale ces complications peuvent être exceptionnellement mortelles (hémorragie, troubles de la coagulation, embolie pulmonaire, infection,…): ce risque demeure très rare mais non nul. De plus, même sous anesthésie loco-régionale un risque anesthésique ne peut être exclu. De même existe un risque d'infections nosocomiales: infections à certains germes, souvent résistants, contractées à l'hôpital. Ces infections peuvent intéresser le site opératoire, le reste de l'appareil urinaire, les poumons, les cathéters intra-veineux,… Le taux d'infection nosocomiale est globalement de l'ordre de 6 à 7 % tous services et toute pathologie confondue.

À distance cette intervention, la réapparition de difficultés pour uriner pourra faire suspecter la réapparition d'un adénome, le développement d'un rétrécissement sur l'urètre, sur le col de la vessie ou au niveau du méat urétral. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à consulter le chirurgien qui vous a opéré afin qu'il vérifie, soit par un examen radiographique, soit par un examen endoscopique, si l'une ou l'autre de ces complications est apparue. Dans ces cas, il peut parfois être nécessaire de prévoir une nouvelle intervention endoscopique de courte durée afin de permettre à nouveau un écoulement normal des urines.

Un adénome prostatique peut repousser. S’agissant d’une tumeur bénigne, cette repousse se fera lentement et se manifestera le plus souvent au-delà de 10 ans, que ce soit après résection trans-urétrale ou après adénomectomie chirurgicale. En cas de résection trans-urétrale ou de vaporisation incomplète de l’adénome, des symptômes peuvent réapparaître avant ce délai.

L’ablation de l’adénome, qu’elle se fasse par vaporisation, résection endoscopique ou par adénomectomie chirurgicale (avec une incision abdominale) laisse en place la partie périphérique de la prostate encore appelée coque prostatique. Sur celle-çi peut apparaître un cancer de prostate et ceci sans aucun rapport avec l’existence ou non d’un adénome qu’il ait été opéré ou non. En effet, le cancer de prostate trouve son origine 9 fois sur 10 sur cette partie périphérique et son risque n’est donc pas modifié par le traitement d’un éventuel adénome, siégeant lui à la partie centrale de la prostate et responsable quant à lui les troubles urinaires.

Une surveillance périodique est donc préférable après intervention pour un adénome prostatique.

- Eviter les exercices violents, la bicyclette. En revanche, la marche est indiquée.

- Ne pas « forcer » pour aller à la selle et au besoin utiliser un laxatif doux.

- Boire abondamment en évitant les boissons alcoolisées (surtout apéritif, bière, vin blanc). Tous les aliments sont autorisés, mais éviter les épices.

- La reprise de l’activité sexuelle sera progressive après quelques semaines.