NEPHRECTOMIE PARTIELLE

Sommaire

Indications
Technique
Conséquences fonctionnelles
Au réveil
Complications per-opératoires
Complications post-opératoires
Précautions, surveillance
Résultats
 

INDICATIONS

     Devant la découverte d'une tumeur du rein, son ablation s'impose le plus souvent. La plupart des tumeurs rénales solides sont malignes et leur évolution risque d'entraîner un envahissement des tissus graisseux voisins, des vaisseaux du pédicule rénal, et un essaimage de cellules malignes vers les ganglions puis à distance vers d'autres organes (métastases pulmonaires, osseuses, hépatiques,…).

    L'intervention de référence devant une tumeur du rein, atteignant un seul rein avec un autre rein normal et fonctionnel, est l'ablation de ce rein ou néphrectomie élargie. Dans certains cas peut parfois être envisagée l’ablation partielle du rein (on parle alors de néphrectomie partielle ou d’une tumorectomie) si la lésion à enlever semble bénigne, ou si elle est suspecte mais de petite taille et que son ablation seule ne ferait pas courir un risque anormal de récidive et préserverait un reste de rein bien fonctionnel.

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TECHNIQUE

     Cette intervention se déroule sous anesthésie générale et peut se faire soit par une incision abdominale (voie sous-costale) du côté du rein tumoral, soit par une incision lombaire (lombotomie, avec selon les cas ablation d'une extrémité de côte), soit par coelioscopie. Le choix entre ces voies d’abord se fait essentiellement en fonction du volume de la tumeur, des habitudes de l’opérateur. Une ou deux voies d'abord veineuses sont mises en place avant le début de l'intervention ainsi qu'une sonde vésicale le plus souvent.

     Une sonde urétérale pourra être parfois mise en place en début d'intervention pour permettre d'injecter un liquide coloré et faciliter la suture d'une ouverture des cavités du rein lors de l'intervention. Une sonde vésicale est le plus souvent également mise en place en début d'intervention pour surveiller la diurèse.

     Selon les constatations opératoires et le déroulement de l'intervention, il pourra être parfois nécessaire d'enlever la totalité du rein. D'autres gestes peuvent être également nécessaires lors de l'intervention: biopsie d'une lésion associée, ablation de la rate, d'un segment de foie, d'un segment intestinal.

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CONSEQUENCES FONCTIONNELLES

    Si l'ablation complète du rein s'avère nécessaire elle ne modifie pas ou peu la fonction rénale, l'autre rein s'il est normal avant l'intervention, assurera à lui seul la fonction assurée par les deux reins. Dans certaines pathologies, lorsque le rein opposé est déficient, la fonction rénale après l'intervention peut être insuffisante et dans de rares cas justifier une dialyse définitive.

    Si la néphrectomie partielle se déroule sur un rein unique, les manipulations du rein, le clampage parfois nécessaire des vaisseaux pendant l'intervention, pourra entrainer une insuffisance rénale le plus souvent transitoire et sans conséquence mais parfois nécessitant une hémodialyse.

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AU REVEIL

    En fin d'intervention, le patient est transféré en salle de réveil avec une ou deux perfusions, un drainage de la loge rénale par un ou deux drains aspiratifs ou une lame de drainage sortant par une petite contre-incision du flanc.

    La sonde vésicale est ôtée quelques heures après ou le lendemain de l'intervention. La sonde urétérale si elle était nécessaire est ôtée en fin d'intervention le plus souvent.

    Les drains seront ôtés dans des délais variables selon les quantités de liquide séro-hématiques évacués. En général, leur ablation se fait entre 2 à 5 jours suivant l'intervention.

     Le levé se fait en général dès le lendemain et la reprise de l'alimentation se fera à la reprise du transit le plus souvent, parfois plus tôt.

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COMPLICATIONS

Pendant l'intervention:

     - ouverture de la plèvre. Par lombotomie, la plèvre peut parfois être ouverte lors de l'incision. Cette ouverture sera alors refermée et un petit drain aspiratif laissé en place pendant quelques jours. Dans tous les cas, après lombotomie, une radiographie est en général faite en salle de réveil pour bien vérifier l'absence de petite brèche de la plèvre passée inaperçue.
     - ouverture du péritoine: obligatoire par voie abdominale ou par coelioscopie, elle peut arriver par lombotomie et sera alors simplement refermée pendant l'intervention.
     - hémorragie: il peut survenir un saignement parfois important.
       o L'importance de ce saignement peut nécessiter une transfusion de sang ou de dérivés sanguins, avec un risque certes très faible mais toujours possible d'infection (hépatite, HIV, prions ?,..). Exceptionnellement, un saignement incontrôlable peut survenir et entraîner un décès lors de l'intervention.
       o Cette situation peut survenir si l'importance du saignement entraîne des troubles de la coagulation pendant l'intervention (CIVD: coagulation intra-vasculaire disséminée). Il peut alors être nécessaire de refermer l'incision en tassant des compresses sur le site opératoire et réintervenir secondairement une fois les anomalies de la coagulation corrigées.
       o Parfois le saignement pourra nécessiter l'ablation totale du rein pour contrôler l'hémorragie.
    - Parfois la préservation du rein est impossible ou présente un risque: saignement comme indiqués ci-dessus, difficultés techniques, découverte d'autres tumeurs sur ce même rein non visualisées par les examens pré-opératoires. Le chirurgien pourra donc être alors amené à décider l'ablation complète du rein.
    - Blessure des organes voisins, surtout si la tumeur est volumineuse et étendue: rate, foie, pancréas, intestin,… Ces blessures pourront entraîner un geste complémentaire lors de l'intervention: ablation de la rare, suture intestinale, hépatique,..
    - Compressions nerveuses ou des zones d'appuis pendant l'intervention: fesses, épaule, hanches. Exceptionnellement, un étirement d'un nerf ou groupe de nerf peut entraîner une paralysie dont la récupération peut être incomplète (plexus brachial par exemple). Ces compressions ou étirements sont au maximum prévenues pendant l'intervention par la mise en place de coussins, la vérification des zones d'appuis et de contact du patient avec la table d'opération et ces accessoires.
     - comme pour tout acte chirurgical, certaines complications imprévisibles parfois mortelles peuvent s'observer tenant à des variations individuelles parfois imprévisibles, à l'âge, à la pathologie présentée. Lors de l'intervention un évènement ou des constatations imprévues pourront modifier le déroulement de l'intervention et faire envisager un ou plusieurs gestes non prévus initialement.

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Après l'intervention:

    - infection de la cicatrice opératoire, rares, elle est traitée en retirant quelques points ou agrafes afin de vider un hématome ou un abcès, éventuellement par la mise en place de drains, par un traitement antibiotique. Le risque d'infection est minimisé en demandant au patient de se doucher avec un antiseptique avant d'être amené au bloc opératoire, par la prescription lors de l'intervention d'un traitement antibiotique préventif (antibioprophylaxie).
    - péritonite très rarement: elle impose dans ce cas une réintervention pour drainer le péritoine, traiter la cause qui peut être une plaie intestinale, pancréatique méconnue pendant l'intervention.
    - Infections nosocomiales: infections à certains germes, souvent résistants, contractées à l'hôpital. Ces infections peuvent intéresser le site opératoire, le reste de l'appareil urinaire, les poumons, les cathéters intra-veineux,… Le taux d'infection nosocomiale est globalement de l'ordre de 6 à 7 % tous services et toute pathologie confondue (enquête de prévalence sur une journée en 1996).
    - hémorragie abondante: elle peut alors nécessiter une nouvelle intervention en urgence pour stopper le saignement.
    - thrombose veineuse: phlébite avec un risque d'embolie pulmonaire parfois massive et mortelle. Ce risque justifie la prescription d'un traitement anti-coagulant préventif, le port de bas de contention veineuse des membres inférieurs, une mobilisation précoce (l'alitement prolongé étant défavorable).
    - oblitération de l'artère rénale pouvant conduire à la perte définitive du rein.
    - occlusion intestinale: souvent réflexe, parfois favorisée par la prise d'antalgiques morphiniques, due à une paralysie transitoire du péristaltisme intestinal entraînée par l'ouverture du péritoine elle régresse alors en quelques jours et nécessite seulement de différer la réalimentation jusqu'à la reprise du transit intestinal. Parfois elle est liée à l'apparition d'accolements (brides) entre les anses intestinales et peut dans ce cas survenir des années plus tard. Si l'occlusion persiste malgré le jeun, la mise en place d'une sonde gastrique, une intervention s'impose pour supprimer les accolements responsables mais le risque de voir de nouveaux accolements se faire à distance demeure.
    - fistule urinaire due à une mauvaise cicatrisation de la voie excrétrice, à l'origine d'un écoulement d’urines par le drainage de paroi ou par la cicatrice. Il sera alors parfois nécessaire de mettre en place sous anesthésie générale, une sonde dans l'uretère remontant dans les cavités rénales, ou une sonde extériorisée, pour drainer la voie excrétrice et assécher la fistule. En cas d’échec par ces méthodes, une nouvelle intervention pourra être indiquée pour refermer la voie excrétrice, voire pour enlever le rein.
    - chez un patient qui n'a qu'un seul rein : possibilité de recours au rein artificiel en principe transitoirement mais exceptionnellement définitivement.
    - hernie ou éventration: zones de déhiscence au niveau des plans musculaires et aponévrotiques, elles entraînent une voussure au niveau de la cicatrice et peuvent alors justifier une intervention réparatrice.
    - troubles de la sensibilité et douleurs cicatricielles (névralgies): liés à la section de petits rameaux nerveux sur le trajet de l'incision, à la tractions de la cicatrice sur des nerfs , à la repousse anormale de nerfs sectionnés (névromes). Ils peuvent parfois demander une intervention.
    - atonie musculaire par section de nerfs dans les incisions lombaires. Cette atonie entraîne une voussure de la paroi du flanc.

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Plus spécifique à la coelioscopie:

   - douleurs des épaules par irritation du diaphragme, justifiant l’évacuation soigneuse du gaz en fin d’intervention.
   - emphysème sous-cutané, rarement à préoccupant.
   - éventrations sur un orifice de trocarts. Elles seront prévenues par la fermeture des aponévroses en fin d’intervention au niveau des gros trocarts.
   - syndrome de loge par un appui anormal et prolongé des muscles des membres inférieurs essentiellement, entraînant une compression musculaire puis un oedème de ces muscles dans leur gaine. Exceptionnellement, il peut être nécessaire d'inciser en urgence des gaines aponévrotiques pour éviter que cet oedème n'empêche la vascularisation de ces muscles et n'aboutisse en une nécrose de ceux-ci.

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PRECAUTIONS, SURVEILLANCE

    Après la sortie, il est nécessaire pour permettre une bonne cicatrisation de la paroi d'éviter tout effort physique anormal pendant 2 mois.
    Il n'est pas nécessaire d'envisager un quelconque régime mais le maintien d'apports hydriques suffisants est important (une bouteille d'eau par jour).
    Selon la nature et le stade de la tumeur enlevée, une surveillance sera mise en œuvre par un examen clinique, des examens biologiques et radiologiques réguliers.
 

RESULTATS

Les petites tumeurs du rein (T1N0M0) ont une survie à 5 ans de plus de 95 %. Les tumeurs plus volumineuses (T3a et T3b) ont une survie à 5 ans de l'ordre de 50 à 60 %.