Sommaire
Néphrostomie:
principe et indications
Mise en place
Suites post-opératoires
Devenir
de la sonde de néphrostomie
Illustrations
NEPHROSTOMIE PER-CUTANEE: PRINCIPE ET INDICATIONS
La néphrostomie est un moyen de drainer les urines des cavités rénales. Elle consiste à mettre en place une sonde dans les cavités pyélo-calicielles, sonde placée à travers la peau, et dont le rôle sera de permettre une évacuation des urines excrétées par le rein ainsi drainé.
C'est un mode de drainage simple à mettre en oeuvre, pouvant être réalisé en urgence, sous anesthésie locale si nécessaire. Elle est en générale provisoire.
Une
néphrostomie per-cutanée peut être nécessaire en
urgence:
- en cas d'anurie (obstacle complet à la progression des urines vers
la vessie, entrainant une insuffisance rénale aiguë) si l'obstacle
est bilatéral ou s'il est unilatéral sur un seul rein fonctionnel.
- en cas de pyélonéphrite sur un obstacle: les urines infectées
et sous pression dans les cavités sont responsables d'une septicémie.
Un drainage en urgence est alors nécessaire.
- plus rarement dans certaines fistules urétéro ou vésico-cutanées.
Les
sondes de néphrostomies sont de petites sondes synthétiques de
diamètre variable (3 à 8 mm), souples, dont l'extrémité
se déplie ou se recourbe une fois en bonne position dans le bassinet,
et présentant un chenal interne permettant ensuite aux urines de s'écouler
vers l'extérieur.
Leur mise en place se fait en mettant le patient sur le ventre, en ponctionnant
le rein sous échographie dans la fosse lombaire avec une aiguille fine
comportant un mandrin métallique central amovible et une gaine périphérique
synthétique ou métallique. Par cette aiguille on vérifie
être dans les cavités rénales en ramenant quelques millilitres
d'urines et l'on va injecter du produit de contraste afin de bien vérifier
la conformation des cavités pyélo-calicielles. En effet cette
mise en place se fait en utilisant un amplificateur de brillance qui permettra
de vérifier le bon positionnement de la ponction et de la néphrostomie
Un fil guide sera introduit par la gaine de l'aiguille et enroulé dans
les cavités rénales. Sur ce fil guide, le trajet de ponction sera
dilaté par des dilatateurs jusqu'au calibre de la sonde de néphrostomie
souhaitée.
Une fois la position de celle-ci vérifiée par l'amplificateur
de brillance, le fils guide sera ôté et la sonde fixée à
la peau par un point. Son extrémité sera alors raccordée
à une poche de recueil ou placée dans une poche collée
à la peau.
La mise en place d'une (ou deux) sondes de néphrostomie peut se faire
sous anesthésie locale surtout si l'état du patient contre-indique
une anesthésie générale ou loco-régionale (rachianesthésie).
Lors
et après la mise en place de la néphrostomie peuvent survenir:
- un saignement par la sonde. Il est assez fréquent d'avoir des urines
rosées dans les minutes et heures qui suivent la mise en place de cette
sonde. Plus rarement, ce saignement est plus important et à l'origine
de caillots pouvant obstruer la sonde. Dans ce cas, le clampage de la sonde
pendant quelques minutes puis son ouverture aidera à l'arrêt du
saignement. Les caillots se lyseront ensuite. Eventuellement quelques petits
lavages au serum à la seringue par la sonde permettrons de rétablir
sa perméablilité.
- une lésion des organes voisins lors de la ponction: rate, foie, vésicule
biliaire, colon. Reconnue en général lors de la vérification
radiologique faite pendant l'intervention elles n'ont habituellement pas de
gravité, les aiguilles de ponction étant en effet très
fines.
- un déplacement de la sonde: le rein étant un organe mobile,
l'extrémité située dans le bassinet se déplace à
chaque mouvement respiratoire. Si celle-ci affleure juste les cavités,
elle peut se déplacer et se retrouver hors du rein. Selon la cause ayant
justifié ce drainage, il sera alors parfois nécessaire de reposer
une nouvelle sonde.
- l'obstruction de la sonde par des dépôts cristallins, de petits
caillots, des urines troubles. Elle est prévenu par le maintien d'une
diurèse abondante afin de permettre une dilution suffisante des urines
et un bon lavage des parois de la sonde. Il est recommandé de boire au
moins 1,5 litres d'eau par jour pour éviter que ces sondes ne s'obstruent.
Lorsqu'une obstruction survient et est associée à de la fièvre,
la désobstruction ou le remplacement de la sonde s'impose en urgence.
- une infection urinaire peut parfois survenir. Elle doit être évoquée
devant des signes de pyélonéphrite, une fièvre, des douleurs
de la fosse lombaire, un aspect trouble des urines. Il faut alors faire pratiquer
un examen cytobactériologique des urines. Il est habituel lorsque l'on
pratique cet examen de retrouver la présence d'hématies (sang)
et de leucocytes (pus) mais c'est la présence et de dénombrement
des germes qui guidera le traitement antibiotique.
DEVENIR DE LA NEPHROSTOMIE PER-CUTANEE
Une fois la complication traitée par la mise en place de la néphrostomie (infection sur obstacle, anurie,..) un bilan sera effectué pour rechercher la cause de l'obstacle et envisager son traitement. Si le drainage doit être maintenu plusieurs semaines, la sonde de néphrostomie pourra dans certains cas être remplacée par une sonde double J, plus facile à porter pour reprendre une activité.
Une fois l'obstacle traité ou éliminé, la sonde pourra être ôtée. Cette ablation se fait très simplement en sectionnant le fil solidarisant la sonde à la peau à son point de sortie, et en tirant sur la sonde. Les ailettes de la sonde ou son extrémité en J selon le modèle, vont alors s'aligner et permettre le glissement de la sonde dans le trajet de mise en place. Ce geste ne dure que quelques secondes et est tout au plus légèrement désagréable.
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| Néphrostomie: principe |
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Sonde
de néphrostomie en J |
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Sonde de néphrostomie type
Malécot en position d'introduction |
Sonde
de néphrostomie type Malécot dépliée |
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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour le 29 décembre 2014
