NEPHROLITHOTOMIE PER-CUTANEE

PRINCIPES DU TRAITEMENT DES CALCULS

  Vous êtes porteur d'un calcul urinaire. Plusieurs modalités de traitements sont envisageables selon sa taille, sa situation, son histoire clinique, l'existence ou non d'une complication (infection, douleur intense,..).
  Un calcul peut en effet être fragmenté sur place ("in situ") par lithotritie extra-corporelle ou encore fragmenté ou ôté par voie endoscopique en introduisant un appareil endoscopique à son contact soit par voie naturelle (urétéroscopie dans les calculs situés dans l'uretère ou urétéro-rénoscopie souple pour les calculs rénaux) soit par voie trans-cutanée (néphrolithotomie per-cutanée dans les calculs du rein). Enfin beaucoup plus rarement actuellement, un calcul peut être enlevé par chirurgie ouverte (lombotomie avec pyélotomie dans les calculs du rein, urétérotomie dans les calculs de l'uretère).

  Le choix entre ces différentes techniques se fait en fonction de plusieurs critères qui seront discutés avec vous par votre urologue:
- La taille et la situation du calcul.
- La composition supposée du calcul.
- Vos antécédents personnels urologiques et généraux.
- Une complication éventuelle du calcul (infection, dilatation du rein, douleurs importantes,..)
- Votre situation socio-professionnelle.
- Et enfin le matériel disponible.

  La néphro-lithotomie percutanée ou chirurgie per-cutanée du rein pour calcul, consiste en la ponction directe du rein à travers la peau, la mise en place par ce trajet de ponction d'un appareil endoscopique qui permet une fois en place dans les cavités du rein de casser le calcul et d'en extraire les fragments.

  Cette technique est surtout choisie dans le traitement des volumineux calculs du rein, mais également pour des calculs plus petits en cas d'échec d'une lithotritie ou d'urétéro-rénoscopie.

  Avant ce type d'intervention, il sera vérifié l'absence de troubles de la coagulation, l'absence d'infection urinaire par un examen cytobactériologique des urines (ECBU), l'absence de malformations anatomiques du rein pouvant compromettre la réussite de l'intervention. Une infection urinaire sera traitée au minimum 8 jours avant le geste opératoire.

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NEPHROLITHOTOMIE: PRINCIPE ET REALISATION

  Cette intervention se pratique sous anesthésie générale ou parfois sous anesthésie loco-régionale si l'intervention est a priori courte. Elle nécessite la présence dans la salle d'opération d'un amplificateur de brillance.
  Dans un premier temps, le patient est installé en position gynécologique, une cystoscopie est réalisée afin de mettre en place une sonde dans l'uretère. Cette sonde va permettre d'opacifier les cavités rénales et les dilater légèrement afin de faciliter la ponction du rein.
  Une fois cette sonde mise en place et solidarisée à une sonde vésicale posée dans le même temps opératoire, le patient est alors mis sur le ventre en débitus ventral ou laissé sur le dos en décibitus dorsal selon les habitudes de l'opérateur.
  En perfusant par la sonde urétérale du produit de contraste et sous contrôle par amplificateur de brillance, la chirurgien ponctionne le rein en visant en général un calice inférieur. Pour cette ponction il est également possible d'utiliser l'échographie pour faciliter la visée.
  Une fois l'aiguille de ponction dans les cavités rénales, le trajet de ponction (de la peau au rein lui-même) est dilaté progressivement afin de mettre en place le néphroscope, appareil endoscopique permettant d'intervenir dans les cavités mêmes du rein. Pendant toute l'intervention, un liquide de lavage (serum physiologique le plus souvent) sera perfusé par le néphroscope et permet d'éviter d'être géné par les saignements éventuels, en maintenant les cavités rénales bien ouvertes.
  Le calcul peut être alors extrait en totalité (monobloc) s'il peut passer par l'appareil lui-même, ou fragmenté sur place puis extrait par morceaux.
  Une fois l'intervention terminée, une sonde dite de néphrostomie est laissée en place dans les cavités rénales, par le trajet de ponction du rein.   Cette sonde va permettre de bien drainer les urines et évacuer d'éventuels caillots, et permettra de contrôler radiologiquement la disparition de tout calcul résiduel.
  Au réveil du patient, celui-ci a donc en général, une sonde de néphrostomie du côté du rein opéré, une sonde vésicale sur laquelle est fixée une sonde urétérale et une perfusion intra-veineuse.

Temps principaux de l'intervention	Installation du patient en décubitus dorsal
Ponction des cavités rénales et mise en place de la gaine d'accès	Calcul visualisé dans le bassinet

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SUITES OPERATOIRES

  Les sondes vésicales et urétérales sont retirées dès la fin de l'intervention ou le lendemain.
  Une radiographie par la sonde de néphrostomie (pyélographie) peut être demandée selon le déroulement de l'intervention.
  Si celle-ci ne montre plus de calcul et de bons passages du produit de contraste opaque jusqu'à la vessie, la sonde est alors fermée (clampée) et si ce clampage ne provoque pas de douleurs, la sonde est ôtée au lit du patient 12 à 24 heures plus tard.
  Le clampage de la sonde s'effectue le plus souvent 24 à 48 heures après l'intervention en fonction de l'aspect des urines, du résultat de la radiographie si elle est indiquée.

  Parfois le clampage de la sonde déclenche des douleurs rappelant la colique néphrétique. Il est alors nécessaire de déclamper la sonde car un obstacle empêche l'écoulement normal des urines vers la vessie: fragment de calcul, caillot, œdème urétéral. Une pyélographie pourra alors être demandée si elle n'avait pas été faite au préalable pour préciser la nature de cet obstacle.

  Après l'ablation de la sonde de néphrostomie (en général retirée 2 à 3 jours après l'intervention), peut persister pendant les heures suivantes un écoulement d'urine par le trajet. Cet écoulement se tarit spontanément lorsque le trajet de ponction se referme. S'il persiste un obstacle à l'écoulement des urines par les voies naturelles, le trajet de ponction peut rester perméable et l'écoulement des urines continuer à se faire par l'orifice cutané. Si cet écoulement persiste anormalement, il pourra être nécessaire de mettre en place sous anesthésie générale, une endo-prothèse urétérale (sonde JJ), afin de rétablir le bon écoulement des urines du rein jusqu'à la vessie et faciliter la cicatrisation du chenal de ponction du rein. Cette sonde, qui permet de reprendre une activité quasiment normale, sera ôtée 8 à 10 jours plus tard en consultation sauf si un geste spécifique est à envisager sur un obstacle persistant (calcul dans l'uretère par exemple).

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COMPLICATIONS ?

  Plaie du bassinet: lors de la ponction du rein et la dilatation, il peut se produire une plaie du bassinet. Celle-ci peut être génante pour le déroulement de l'intervention mais n'a pas de conséquence, la cicatrisation du bassinet ce faisant en quelques jours avec le drainage utilisé en fin d'intervention.

  Hémorragie per-opératoire: la ponction du rein, organe très vascularisé, peut blesser des vaisseaux. Ceux-ci peuvent alors saigner et gêner la vision pendant l'intervention.
  - rarement, ce saignement impose de stopper l'intervention sans traiter le calcul.
  - parfois l'intervention peut s'achever normalement malgré l'hémorragie et mais on sera amené à clamper la néphrostomie dès sa mise en place, pour faire cailloter le saignement dans les cavités et ainsi le stopper. La sonde sera réouverte ensuite: le caillot ainsi formé va pouvoir se déliter progressivement. Ceci peut se produire dans les saignements d'origine veineuse.
  - exceptionnellement, l'hémorragie est telle qu'une lombotomie (incision à ciel ouvert de la fosse lombaire) est indispensable (saignement important d'origine artérielle). Une néphrectomie (ablation du rein) d'hémostase peut alors être nécessaire pour endiguer l'hémorragie.

  Hémorragie différée: rarement peuvent se former lors de la cicatrisation du trajet de ponction une communication entre une artère et une veine appelée fistule artério-veineuse. Cette fistule peut entraîner un saignement dans les urines (hématurie). Il pourra être nécessaire d'envisager une embolisation radiologique afin de colmater par un cathétérisme vasculaire sélectif, les vaisseaux alimentant cette fistule.

  Plaie pleurale: lors de la ponction du rein, le trajet de ponction peut passer à travers la plèvre. Un drain pleural sera alors laissé en fin d'intervention. Cette brèche pleurale peut être nécessaire dans certains cas compte tenu de la position du calcul.

  Plaie colique: de la même façon, la ponction du rein peut se faire accidentellement à travers le colon. Cette brèche n'est le plus souvent reconnue que lors de la pyélographie lorsqu'elle est effectuée ou à l'ablation de la sonde de néphrostomie. Le maintien d'un petit drain dans l'orifice cutané, une antibiothérapie adaptée et un régime sans résidu suffisent alors à faire cicatriser cette plaie du colon. Exceptionnellement il peut être nécessaire d'envisager une intervention pouvant aller jusqu'à la confection d'un anus artificiel provisoire.

  Infection urinaire: le risque d'infection du rein est très faible mais non nul lors de la chirurgie per-cutanée du rein. Un traitement antibiotique préventif (antibioprophylaxie) est habituellement effectué le jour de l'intervention.

  Calculs résiduels: lorsque le calcul est volumineux, en particulier coraliforme (moulant tout ou partie des cavités pyélocalicielles), surtout si l'intervention est difficile et hémorragique, il peut persister des calculs non accessibles par la ponction du rein, même après plusieurs ponctions dans la même scéance. Ces calculs pourront être alors traités par lithotrotrie extra-corporelle, parfois une nouvelle néphrolithotomie per-cutanée.

  Le risque thrombo-embolique est faible mais peut nécessiter selon vos antécédents un traitement anticoagulant préventif.

  Selon les cas également, une exploration métabolique à la recherche d'une cause favorisante expliquant l'apparition des calculs sera réalisée. Dans tous les cas, le maintien d'une diurèse suffisante donc d'apports hydriques d'au moins 1,5 litres par jour est indispensable pour prévenir la réapparition de calculs.