SOMMAIRE
Méthodes
de traitement du cancer de la prostate
Prostatectomie et radiothérapie: principes
Avantages et inconvénients de la prostatectomie
Avantages et inconvénients de la radiothérapie
METHODES DE TRAITEMENT DU CANCER DE LA PROSTATE
Vous devez être opéré d’un cancer de la prostate en effectuant une prostatectomie radicale. Il s’agit d’une méthode de traitement dont le but est d’enlever toute la prostate et donc la tumeur qu’elle contient. L’ablation de la prostate emporte également les vésicules séminales, deux glandes situées en haut et en arrière de la prostate elle-même. Cette intervention est à mettre en parallèle à la radiothérapie prostatique dont le but est le même à savoir détruire la tumeur prostatique.
A côté de ces deux méthodes dites curatrices, dont l’objectif est de supprimer la tumeur et donc d'en guérir définitivement, il existe en matière de cancer de prostate d’autres traitements possibles.
Le premier est l’abstention. En effet il s’agit en général de tumeurs à évolution lente et selon leur âge de découverte, l’état général du patient et la taille de la tumeur il peut être plus raisonnable de décider une simple surveillance pour ne pas risquer les effets indésirables de tout traitement pour un bénéfice en terme d’espérance de vie ou de confort de vie très faible chez des patients dont l'espérance de vie est de moins de 10 ans approximativement. Cette attitude est donc celle généralement préconisée chez des hommes âgés ou parfois si une pathologie associée contre-indique un traitement radical.
Le second traitement est un traitement hormonal ou plus exactement anti-hormonal. Il utilise la dépendance habituelle des cellules prostatiques et en particulier tumorales à l’hormone mâle (testostérone) sécrétée par les testicules sous l’action de médiateurs eux mêmes produits par l’hypophyse. On peut donc par différents moyens bloquer la fabrication de cette hormone (on parle alors de castration qui peut être chirurgicale ou maintenant chimique par des injections mensuelles ou trimestrielles) ou empêcher l’action de celle-ci dans les cellules prostatiques (médicaments anti-androgènes). L’utilisation des hormones féminines, premier traitement du cancer de la prostate ne se fait plus ou que dans des cas très particuliers. Le traitement hormonal ne peut pas détruire définitivement la tumeur. Il nécessite donc d’être maintenu en permanence mais peut parfois être proposé de façon intermittente pour limiter son impact sur la sexualité notamment. Dans certains cas la tumeur peut soit d’emblée, soit au cours du traitement devenir résistante à ce traitement et poursuivre son évolution malgré la privation en testostérone induite par celui-ci. On parle alors d’échappement hormonal.
D'autres méthodes sont actuellement proposées mais restent en cours d'évaluation de leurs résultats à long terme, par exemple l'ABLATHERM® utilisant des ultra-sons focalisés pour détruire la tumeur. Cette technique nécessite le plus souvent la résection endoscopique préalable de l'adénome prostatique du fait des risques importants de rétention dans les suites de la scéance. Elle est actuellement proposée plutôt dans les échecs de la radiothérapie comme traitement curateur de rattrapage, ou lors de contre-indications à une chirurgie radicale.
PROSTATECTOMIE ET RADIOTHERAPIE: PRINCIPES
Pour revenir aux méthodes curatrices, la radiothérapie et la chirurgie donne en matière de résultats sur la survie des résultats voisins.
La prostatectomie peut se faire en préservant les nerfs érecteurs mais cette conservation ne doit pas compromettre l'ablation complète de la tumeur. Elle peut se faire depuis peu par coelioscopie mais le recul sur cette technique demeure insuffisant pour la comparer à la prostatectomie "classique" par voie abdominale. La prostatectomie radicale est souvent associée à l'ablation des ganglions lymphatiques voisins de la prostate. Si ces ganglions sont atteints par la tumeur, la prostatectomie n'est alors pas effectuée car inutile pour le contrôle de la maladie tumorale.
La radiothérapie peut être externe (plusieurs faisceaux de rayons vont converger sur la prostate sans aucun geste invasif), interstitielle (plusieurs grains d'iode ou d'or radioactifs sont implantés directement dans la prostate).
Il n’est pas possible de dire actuellement de façon statistiquement fiable que l’une est supérieure à l’autre de façon de façon irréfutable sur ce point.
Les avantages et inconvénients de la chirurgie et de la radiothérapie peuvent se résumer ainsi :
PROSTATECTOMIE RADICALE: AVANTAGES ET INCONVENIENTS
-
Hospitalisation de 8 à 10 jours environ
- Risque de plaie du rectum pendant l’intervention. Très rare, cette
plaie est alors suturée pendant l’intervention. Elle peut exceptionnellement
nécessiter la confection d’un anus artificiel provisoire pour permettre
sa cicatrisation. 0,2 à 9 %.
- Grande valeur de la surveillance du PSA en post-opératoire et pour
la surveillance : l’absence de cellules prostatiques doit le faire devenir indosable.
- Une radiothérapie peut éventuellement être décidée
pour complèter la prostatectomie si l’examen au microscope de la prostate
montre que la tumeur avait dépassé ses limites et dans les récidives
tumorales locales.
- Risque de lymphocèle (collection de liquide lymphatique au niveau des
ganglions prélevés de chaque côté du petit bassin).
1 à 6 %.
- Risque hémorragique pendant l’intervention. Il est devenu rare mais
possible d’avoir à transfuser parfois de façon importante si le
saignement pendant l’intervention est important.
- Risque d’impuissance : lié à la proximité des nerfs érecteurs
et de la prostate. La dissection chirurgicale peut les léser ou imposer
leur sacrifice. Le risque d’impuissance est donc de l’ordre de 30 à 90
%.
- Risque d’incontinence urinaire, fréquent dans les jours et semaines
qui suivent l’intervention mais la récupération est complète
dans les 6 mois qui suivent l’intervention chez 90 % des patients. Dans les
cas d’incontinence persistante et importante, la mise en place d’un sphincter
artificiel reste possible.
- Complications post opératoires dont certaines peuvent être mortelles:
- Phlébite et embolie pulmonaire: 1 à 7 %
- infection urinaire
- infection ou abcès de paroi. 1 à 6 %
- décès : 0,1 à 2 %.
- Risques plus tardifs de rétrécissement de l'urètre ou
du col de la vessie: 2 à 13 %.
- Il existe une augmentation des complications si la prostatectomie est effectuée
après 75 ans.
Survie spécifique à 10 ans après prostatectomie radicale: 90 % environ (ANAES 2001)
RADIOTHERAPIE EXTERNE : AVANTAGES ET INCONVENIENTS
-
Pas d’hospitalisation. Traitement fractionné et étalé sur
7 à 9 semaines
- Baisse progressive du PSA après la fin de la radiothérapie
mais taux en général non nul. C'est la stabilité dans le
temps du taux obtenu qui fait parler de guérison. Une élévation
transitoire pendant le traitement est souvent observée du fait de la
destruction des cellules prostatiques.
- Rectite radique: diarrhées, fausses envies d'exonération, apparition
de sang dans les selles (rectorragie), liées à l’effet possible
des rayons sur la muqueuse du rectum. Ce phénomène peut survenir
même bien après la radiothérapie elle-même. 2 à
29 %. Risque de diarrhées par irritation du rectum.
- En cas d’échec de la radiothérapie, une prostatectomie est alors
difficilement envisageable car présente des risques de complications
maximum.
- Pas de risque hémorragique mais l’apparition de sang dans les urines,
en cours ou à distance de la radiothérapie est possible du fait
des lésions induites par la radiothérapie sur la muqueuse de l’urètre
et de la vessie. Ces lésions peuvent entrainer des troubles urinaires:
5 à 35 %.
- Risque d’impuissance moins important de l’ordre de 4 à 50 %. On constate
toutefois une dégradation progressive dans le temps de ce taux initial
peu important si on le compare à celui après prostatectomie, dégradation
liée à l'altération de la microvascularisation des nerfs
érecteurs du fait de l'irradiation.
- Taux d’incontinence immédiate minime mais risque de troubles de la
miction séquellaires de la radiothérapie, possible à distance
avec incontinence, mictions urgentes et fréquentes, parfois douleurs
à la miction.
- Sténose urétrale: 0,5 à 5 %
Survie
spécifique à 10 ans après radiothérapie: 70 % environ
(ANAES 2001).
Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour le 21-Fév-2010