URETEROSCOPIE

Sommaire

Traitement des calculs: principe
Urétéroscopie: technique, temps opératoires
Suites opératoires
Complication per-opératoires
Complications à distance
 
 

PRINCIPES DU TRAITEMENT DES CALCULS

  Vous êtes porteur d'un calcul urinaire. Plusieurs modalités de traitements sont envisageables selon sa taille, sa situation, son histoire clinique, l'existence ou non d'une complication (infection, douleur intense,..).

  Un calcul peut en effet:
   - être fragmenté sur place ("in situ") par lithotritie extra-corporelle
   - ou encore fragmenté ou ôté par voie endoscopique en introduisant un appareil endoscopique à son contact soit par voie naturelle (urétéroscopie dans les calculs situés dans l'uretère, urétéro-rénoscopie souple pour les calculs rnéaux) soit par voie trans-cutanée (néphrolithotomie per-cutanée dans les calculs du rein).
   - enfin beaucoup plus rarement actuellement, un calcul peut être enlevé par chirurgie ouverte (lombotomie avec pyélotomie dans les calculs du rein, urétérotomie dans les calculs de l'uretère).

   Le choix entre ces différentes techniques se fait en fonction de plusieurs critères qui seront discutés avec vous par votre urologue:
  - La taille et la situation du calcul.
  - La composition supposée du calcul.
  - Vos antécédents personnels urologiques et généraux.
  - Une complication éventuelle du calcul (infection, dilatation du rein, douleurs importantes,..)
  - Votre situation socio-professionnelle.
  - Et enfin le matériel disponible.

  Dans les calculs de l'uretère qui nécessitent d'être enlevé du fait des douleurs qu'ils provoquent, de leur taille, d'une dilatation persistante du rein sus-jascent, l'urétéroscopie est une méthode de choix. Un examen cytobactériologique est systématiquement demandé. L'existence d'une infection nécessitera son traitement avant toute urétéroscopie. Si un geste urgent s'impose ans un contexte d'infection, seule un drainage des urines sera effectué en mettant en place une sonde urétérale qui permettra un bon écoulement des urines et le traitement de l'infection. Le geste sur la cause donc sur le calcul dans ce cas sera réalisé une fois l'infection traitée.

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URETEROSCOPIE: TECHNIQUE, TEMPS OPERATOIRES.

  Sous anesthésie générale, surtout si le calcul est situé dans la partie supérieure de l'uretère, un urétéroscope (appareil endoscopique permettant de voir à son extrémité et d'introduire jusqu'à celle-ci des instruments endoscopiques miniatures) est introduit par voie naturelle jusqu'à la vessie puis va être glissé par l'orifice de l'uretère dans la vessie, le long de l'uretère jusqu'au calcul.
  Cet appareil de petit diamètre à son extrémité (3 à 5 mm selon les modèles) sera introduit parfois après une dilatation de l'orifice urétéral. Il mesure environ une quarantaine de centimètres et son optique est relié à une caméra endoscopique qui retransmet l'image sur un moniteur vidéo.
  Une perfusion de sérum physiologique par son canal interne permet de mieux voir à l'extrémité en ouvrant bien la lumière des canaux, en lavant les saignements qui gênent la vision.
  Son introduction est en général faite après avoir monté dans l'uretère jusqu'au rein un fil guide métallique ou synthétique qui servira de "fil d'Ariane" lorsque l'intervention est difficile ou compliquée.
  L'ensemble de la procédure s'effectue sous contrôle fluoroscopique avec un amplificateur de brillance autour de la table d'opération, appareil radiologique permettant de visualiser l''opacification de l'uretère, repérer le calcul, vérifier son élimination, la progression du fil guide, de l'urétéroscope. Des clichés radiologiques peuvent être également tirés grâce à cet appareil.
  Une fois l'urétéroscope au contact du calcul, celui peut être saisi par une sonde à panier qui le ramène alors à l'extérieur ou cassé sur place (lithotritie endoscopique) par différents moyens:
  - chocs balistiques (Lithoclast) véritable micro-marteau piqueur.
  - chocs piezzo-électriques (ultra-sons)
  - laser pulsé.

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SUITES OPERATOIRES

  Une fois le calcul ôté ou fragmenté et ses principaux fragments retirés, il peut être nécessaire de terminer l'intervention en laissant en place une endo-prothèse urétérale (sonde JJ), petite sonde mise dans l'uretère, allant du rein à la vessie, aux extrémités en queue de cochon, évitant ainsi ses déplacements. Cette sonde entièrement interne permettra la sortie du patient et sera enlevée en consultation sous simple anesthésie locale 8 à 10 jours plus tard. Cette sonde permet à l'uretère de cicatriser et aux phénomènes inflammatoires liés au calcul et aux manipulations endoscopiques de régresser (dilatation, lithotritie endoscopique,..). Une sonde vésicale peut également être mise en place en fin d'intervention jusqu'au réveil ou au lendemain.

  Avant la sortie une radiographie de l'abdomen sans préparation est le plus souvent effectuée afin de bien vérifier la disparition du calcul, le bon positionnement de l'endoprothèse urétérale si nécessaire.

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COMPLICATIONS PENDANT L'INTERVENTION

  Dans certain cas, l'intervention ne se déroule pas comme prévue:
  - l'urétéroscope ne parvient pas à franchir le méat urétéral. Dans ce cas, plutôt que de prendre le risque de blesser l'uretère, il est parfois préférable de laisser en place une endo-prothèse urétérale (sonde JJ) et refaire une urétéroscopie 8 à 15 jours plus tard. Le méat est alors plus hypotonique et se laisse plus facilement franchir.
  - Le calcul bas situé, peut remonter lors de la progression de l'urétéroscope et devenir ainsi inaccessible par cette méthode. Selon sa taille et en fonction de la discussion préalable avec le patient, l'urologue pourra:
    . Mettre en place une endo-prothèse urétérale et attendre la migration du calcul le long de la sonde si celui-ci est petit. Eventuellement, programmer une lithotritie extra-corporelle s'il est plus volumineux, la sonde empêchant sa migration et donc le risque de coliques néphrétiques.
    . Décider d'emblée d'aller retirer le calcul s'il est volumineux, par néphrolithotomie per-cutanée.
  - l'uretère peut être blessé voir sectionné (désinséré de la vessie). Lorsque la plaie est minime, la mise en place d'une endo-prothèse pendant 8 à 10 jours permettra sa cicatrisation sans séquelles. Par contre si l'uretère est désinséré lors de l'intervention, il est indispensable de le réparer dans le même temps opératoire, par une intervention à ciel ouvert. Un abord chirurgical conventionnel est alors effectué par une incision latérale de l'abdomen, du côté du calcul et permettra d'enlever le calcul et réimplanter l'uretère dans la vessie. Des sondes urétérale et vésicale seront alors placées pour 2 à 3 semaines pour la première. L'hospitalisation sera donc de l'ordre de 8 à 10 jours au lieu de 1 à 3 journées lors d'une urétéroscopie sans complications.

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COMPLICATIONS A DISTANCE

  Les complications post-opératoires de l'urétéroscopie sont pour la plupart rares:
  - risque d'infection: il est inhérent à tout geste endoscopique  et son risque sera limité par une antibioprophylaxie le jour de l'intervention. Exceptionnellement, peut survenir pendant l'intervention une pyélonéphrite avec septicémie favorisée par l'hyperpression liée à la perfusion per-opératoire de sérum par l'urétéroscope dans l'uretère.
  - risque de rétrécissement de l'uretère, essentiellement au niveau de son méat. Ce risque est de moins de 5 %. Une échographie rénale quelques mois après une urétéroscopie sera habituellement demandée afin de s'assurer de l'absence d'apparition d'une dilatation des cavités rénales.
  - Risque de rétrécissement de l'urètre, lié aux manœuvres endoscopiques empruntant l'urètre. Il est quant à lui très faible.