L'INSUFFISANCE ERECTILE (IMPUISSANCE)

Sommaire

Introduction
Mécanismes de l'érection
Causes des dysérections
Examens complémentaires
Traitements:
    - pharmacologiques:
        . traitements médicamenteux injectables
        . traitement médicamenteux par voie urétrale
        . traitements pharmacologiques par voie orale
    - le vacuum.
    - la psychothérapie
    - la chirurgie
Conclusions
Illustrations
 
 

INTRODUCTION

    L’insuffisance érectile (encore appelée impuissance) est l’impossibilité pour l’homme d’obtenir ou de maintenir une érection permettant le déroulement d’un rapport sexuel satisfait.

    L’insuffisance érectile n’est pas la seule affection sexuelle. En effet elle se distingue des troubles de la libido, des troubles de l’éjaculation (précoce ou tardive), des troubles de l’orgasme. Ces différentes perturbations peuvent parfois s’associer entre elles. Elles sont vécues comme une situation d’échec qui souvent entretien le dysfonctionnement et peut avoir un retentissement psychique parfois sévère (perte de confiance en soi, dépression,..).

    L’insuffisance érectile est un trouble fréquent, dont l’incidence augmente avec l’âge, touchant presque un homme sur 3 à 4 à partir de 60 ans selon les études.

    Cette pathologie restée longtemps tabou, a été fortement médiatisée par la mise sur le marché en 1998 du sildénafil (Viagra ®) qui en a «révolutionné» le traitement, ouvrant également des perspectives thérapeutiques nouvelles.

MECANISMES DE L'ERECTION:

    L’érection est un phénomène encore mal connu, complexe, associant des mécanismes vasculaires et tissulaires.

    Les organes érectiles sont représentés par :
    - les corps caverneux, au nombre de 2, de part et d’autre et au-dessus de l’urètre, ils sont constitués d’un tissu musculaire et vasculaire érectile dont l’action entraînera la tumescence, et d’une enveloppe externe peu élastique, solide, l’albuginée, dont la mise en tension va entraîner la rigidité en fin de tumescence.
    -  et le corps spongieux qui entoure l’urètre et forme à l’extrémité du pénis le gland. Il constitué également du même tissu érectile.

    L’érection se déclenche à la suite d’une stimulation mais survient également de façon normale, sans aucune stimulation la nuit. Ces érections nocturnes sont normales et sont rythmées par les cycles du sommeil. Elles sont également fréquentes le matin au réveil.

    Le tissu érectile, est constitué d’un réseau vasculaire (espaces sinusoïdes) entouré par des fibres musculaires lisses. A l’état de repos, la contraction permanente des fibres musculaires lisses sous l’influence du système nerveux végétatif sympathique, maintient les sinus vasculaires vides.

    A la suite d’une stimulation, il se produit une relaxation des fibres musculaires lisses et une dilatation des artères péniennes entraînant le remplissage des espaces sinusoïdes. Les veines péniennes qui assurent le retour du sang veineux et qui sont situées à la périphérie des corps caverneux vont se trouver progressivement comprimées contre l’albuginée. Le sang va donc se retrouver prisonnier des espaces sinusoïdes et la pression dans les corps caverneux va ainsi augmenter entraînant la rigidité une fois la limite d’élasticité de l’albuginée atteinte.

    La stimulation qu’elle soit visuelle, tactile entraîne une réaction en chaîne, inconsciente, mettant en jeux des mécanismes nerveux centraux, le système parasympathique qui est stimulé, le système sympathique qui est au contraire inhibé. L’ensemble des actions entraînées par ces systèmes nerveux chemine par des nerfs aboutissant aux pénis. Dans le tissu érectile, ces fibres nerveuses entraînent la libération de substances comme le monoxyde d’azote, qui va par une série de réactions chimiques, relâcher les fibres musculaires lisses et permettre le déclenchement et le maintien de l’érection.

CAUSES DES DYSERECTIONS

    La cause principale est psychologique (encore appelée fonctionnelle, psychogène) qui peut être seule responsable du trouble sexuel mais qui s’associe souvent aux éventuelles causes organiques, venant amplifier leur retentissement réel sur l’érection. La frontière entre les causes psychogènes et les causes organiques est donc très difficile à faire.

    Une dysérection peut s’expliquer par :

    - une cause vasculaire : oblitération des artères vascularisant les corps caverneux (athérosclérose) favorisée par le tabac, l’hypertension artérielle, le diabète, l’hypercholestérolémie.
    - Une cause toxique ou médicamenteuse : tabac, stupéfiants, alcool, certains anti-hypertenseurs, psychotropes (neuroleptiques), analogues de la LH-RH utilisés sans le traitement du cancer de prostate.
    - Une cause homonale : hypogonadisme soit un déficit de production de la testostérone par les testicules,  hyperprolactinémie (hormone sécrétée par l’hypophyse en quantité anormale soit par l’existence d’une tumeur, ou lors de la prise de certains médicaments).
    - Une cause neurologique : dans certaines maladies du système nerveux central (maladie de Parkinson, certaines psychoses, sclérose en plaque, ..) ou par altération des nerfs périphériques par exemple lors de certaines interventions pelviennes comme la prostatectomie, la cystectomie ou l’amputation abdomino-pelvienne pour cancer, ou de par l’effet d’une radiothérapie pelvienne, mais également dans le diabète.
    - Une cause tissulaire par fibrose du tissu érectile après traumatisme,  priapisme, plus rarement dans la maladie de La Peyronie.
    - Une cause métabolique : l’insuffisance érectile est alors souvent multifactorielle comme dans le diabète, l’insuffisance rénale chronique,..
    - Enfin les causes psychogène : toutes les situations de stress, d’échec, d’anxiété (qu’elles soient conjugales, professionnelles, familiales,..) peuvent avoir pour conséquence des difficultés sexuelles.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

    Ils peuvent être prescrits en complément de la consultation qui reste l’élément essentiel de la prise en charge d’un trouble sexuel.

    Cette consultation à pour but de préciser la nature du trouble sexuel (trouble de la libido, de l’érection, de l’éjaculation), son retentissement et la motivation du patient, les éventuelles étiologies. Elle doit donc comprendre un interrogatoire et un examen clinique complet.

    Elle pourra être complétée par :
    - un dosage de testostérone et de prolactine.
    - un échodoppler pénien : examen enregistrant les flux vasculaires au niveau des artères péniennes réalisé le plus souvent avec une injection intra-caverneuse d’un produit améliorant la perfusion des corps caverneux (prostaglandine).
    - plus rarement des explorations neuro-physiologiques.

TRAITEMENTS

PHARMACOLOGIQUES

    - quelque soit le type de traitement, il n’est pas exceptionnel d’observer qu’après une phase de traitement pharmacologique notamment, réapparaissent des érections spontanées et que le traitement ne soit plus nécessaire.

    - traitement médicamenteux par voie injectable: les auto-injections ont été longtemps le seul traitement pharmacologique des insuffisances érectiles mais malgré l’arrivée de nouvelles molécules agissant par voie orale, elles gardent une place dans les possibilités de traitement des dysérections.

        . elles consistent pour le patient à se faire une injection dans la verge, au niveau d’un corps canerveux, d’une solution contenant un produit susceptible de déclencher à lui seul le plus souvent une érection (sauf pour le moxisylyte). Cette érection apparaît dans les 5 à 15 minutes qui suivent l’injection.
        . différentes substances peuvent être utilisées : un alpha-bloquant, le moxisylyte (Icavex®) ou une prostaglandine, l’alprostadil (Edex®, Caverject®)
        . ce type de traitement nécessite un apprentissage et la quantité administrée doit être adaptée à chaque cas particulier, en augmentant la dose progressivement.
        . en effet le risque principal des auto-injections est celui du priapisme, érection prolongée et douloureuse, persistant plus de 4 heures après l’injection. Elle fait courir alors le risque d’une fibrose définitive et irréversible des corps caverneux. C’est donc une urgence thérapeutique. L’activité physique, une éjaculation peuvent suffire à faire disparaître cette érection anormale, dans le cas contraire un traitement urgent s’impose : injection intra-caverneuse d’un antidote (Effortyl®), ponction-lavage des corps caverneux, exceptionnellement traitement chirurgical. La mise en route d’un tel traitement impose donc de communiquer au patient un numéro d’appel d’urgence.
        . en dehors de ce risque principal, les injections IC de prostaglandines peuvent entraîner une douleur lors de l’érection. Il est possible également de voir apparaître des nodules fibreux, parfois une déviation de la verge du fait de cette fibrose.
        . ces injections ne sont actuellement pas remboursées sauf pour certaines affections de longue durée (diabète, suites de prostatectomie radicale pour cancer, neuropathies).

    - traitement médicamenteux par voie intra-urétrale:

         . il utilise une prostaglandine, l’alprostadyl. Muse® (250, 500 ou 1000 microgrammes) et plus récemment Vitaros® 300 microgrammes administrée sous forme d’une lotion par un bâton dans les premiers centimètres de l’urètre pénien pour Muse® et sous forme de crème déposée au méat urétral pour Vitaros®.
         . il existe comme avec les auto-injections un risque d’érection prolongée mais plus faible. De même une douleur lors de l’érection peut également être observée.
         . les prostaglandines ayant un effet abortif, elles ne peuvent être utilisées en intra-urétral qu'avec une partenaire ménopausée ou sous contraception efficace.
         . ce traitement n’est également pas remboursé sauf pour le Vitaros® dans seulement dans certaines indications (après chirurgie pelvienne lourde,...) et sur des ordonnances de médicaments d'exception.

    - traitements médicamenteux, par voie orale :

         . yohimbine, médicament ancien administré par voie orale et en traitement continu sur plusieurs semaines ou mois. Elle doit être utilisée avec prudence chez les patients souffrant de problèmes cardio-vasculaires. Elle est disponible sous deux formes différemment dosées : Yohimbine Houdé ®, Yocoral®
         . sildénafil (Viagra®) médicament agissant sur la voie d’action du monoxyde d’azote au niveau du tissu érectile.
                Agissant environ 40 à 60 mn après sa prise par voie orale, il facilite l’apparition de l’érection et son maintien mais ne peut suffire à lui seul à déclencher une érection.
                Il est contre-indiqué dans certaines affections cardio-vasculaires et en associant avec différents médicaments utilisés dans l’angine de poitrine, surtout les dérivés nitrés et les médicaments agissant sur la libération du monoxyde d’azote.
                Il peut parfois donner des maux de tête, une sensation de bouffées de chaleur, une rougeur de la face, des troubles de la vision des couleurs.
                Il est délivré par 4 ou 8 comprimés à un dosage unitaire de 25, 50 ou 100 mg et n’est pas remboursé par la sécurité sociale (côut d’environ 10 euros le comprimé).
         . tadalafil (Cialis®), inhibiteur de la la phosphodiestérase. Il agit par prise orale dès la première demi-heure et reste efficace pendant 24 à 36 heures. Il est disponible sous forme 10 ou 20 mg et la posologie ne doit pas dépasser un comprimé par jour. Comme le Viagra®, il est contre-indiqué dans certaines affections cardio-vasculaires et en associant avec différents médicaments utilisés dans l’angine de poitrine, surtout les dérivés nitrés et les médicaments agissant sur la libération du monoxyde d’azote. Il peut parfois provoquer des maux de tête, une congestion nasale, des troubles digestifs et des douleurs musculaires.
        . vardénafil (Levitra®), inhibiteur de la la phosphodiestérase. Il est disponible en comprimés de 5, 10 ou 20 mg et la posologie ne doit pas dépasser un comprimé par jour. La posologie habituelle est de 10 mg par prise. Il agit par prise orale dès la première demi-heure et a une demi-vie de 4 à 5 heures. Comme le Viagra®, il est contre-indiqué dans certaines affections cardio-vasculaires et en associant avec différents médicaments utilisés dans l’angine de poitrine, surtout les dérivés nitrés. Il est également contre-indiqué en association avec les puissants inhibiteurs du CYP3A4. Il peut parfois provoquer des maux de tête, une congestion nasale, des troubles digestifs. (côut d’environ 10 euros le comprimé, non remboursé par la sécurité sociale).
        . avafanil (Spedra®), dernier inhibiteur de la la phosphodiestérase. Existe en dosage 100 et 200 mg avec un effet dans les 30 à 45 mn après l'absorption et une demi vie de 6 à 17 heures.
        . le chlorhydrate d’apomorphine (Uprima® ou Ixense®). Son action se situe au niveau du système nerveux central (hypothalamus) par un effet dopaminergique. Il agit environ 20 mn après la prise qui est sub-linguale (laisser se dissoudre le comprimé sous la langue). Comme le sildénafil, il facilite l’érection mais ne peut suffire à la déclencher. La posologie habituelle est d’un comprimé de 3 mg et il est disponible par 2, 4 ou 8 cp non remboursés par la sécurité sociale également.
        . à part : le traitement androgénique (testostérone) dont le but est de restaurer une testostéronémie normale lorsqu’elle est trop basse. Ce traitement pouvant avoir des effets secondaires prostatiques, hépatiques notamment, doit être prescrit sous stricte surveillance. Exemples : Androtardyl injectable®, Pantestone® par voie orale ou Androgel® par voie trans-cutanée.

LE VACUUM :

    . système qui consiste à mettre la verge dans un cylindre que l’on met en dépression par une pompe aspirante. Une fois les corps caverneux gorgés de sang du fait de cette dépression, un anneau élastique est placé à la racine de la verge et bloque le sang caverneux, maintenant la tumescence. Le cylindre est alors ôté.
    . l’anneau ne doit pas être laissé plus de 30 minutes pour limiter le temps d’ischémie du tissu caverneux.
    . ce système est parfois inconfortable car responsable de douleurs, d’écchymoses ou hématomes, d’une bascule de la verge qui est « articulée » sur l’anneau élastique, d’un blocage de l’éjaculat dans l’urètre.

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PSYCHOTHERAPIE ET SEXOTHERAPIE

    Surtout dans les dysérections psychogènes et pour des patients motivés par ce type de prise en charge, elle se fait souvent en associant la partenaire à un moment ou à un autre.

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

     . revascularisation artérielle, d’indications exceptionnelles en dehors de la chirurgie des gros vaisseaux.

     . prothèses péniennes : une prothèse cylindrique est mise en place dans les corps caverneux, à la place du tissu érectile, le détruisant ainsi définitivement. C’est donc un traitement irréversible et définitif, de dernière intention. Les prothèses peuvent être rigides, semi-rigides, ou gonflables avec un réservoir placé dans l’abdomen et une pompe placée dans le scrotum. Le risque principal est infectieux, mais il existe également des risques d’érosion, de dysfonctionnement pour les prothèses gonflables pouvant nécessiter plusieurs réinterventions.

 

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CONCLUSIONS

    Le traitement des insuffisances érectiles a donc connu une évolution importante ces dernières années.
    Il n'en demeure pas moins que le résultat dépend de la qualité de la prise en charge globale initiale et de la motivation du patient.
 

ILLUSTRATIONS
 
 

Coupe transversale de la verge	Auto-injection intra-caverneuse (exemple de matériel)
Exemple de Vacuum	Exemple de prothèses péniennes gonflables

 

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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour 31 janvier 2016