PROLAPSUS PELVIENS

Sommaire

Définition
Epidémiologie
Formes cliniques
Examens complémentaires
Traitement: principes
 

DEFINITIONS

    Le prolapsus est la descente de tout ou partie d'un organe, conséquence du relachement ou de la déficience de ses moyens de fixité. Il est de plus favorisé dans toutes les situations ou les pressions intra-abdominales sont augmentées et contribuent à accentuer le relachement des systèmes de soutien ou de suspension des organes pelviens. Le prolapsus génito-urinaire est lié à un déficit des structures musculaires et aponévrotiques pelviennes. Le relâchement de ces structures entraîne une ptose du plancher et des organes pelviens.

   Rappels anatomiques:
    - les éléments de soutien des organes génitaux féminins sont représentés par le plancher des releveurs de l'anus convergeant vers un point fibreux solide (le noyau fibreux central du périné en arrière), les ligaments cardinaux, les ligaments utéro-scacrés et différentes lames musculo-aponévrotiques (fascia de Halban, aponévrose de Denonvilliers).
    - ces éléments maintiennent l'obliquité des éléments anatomiques du petit bassin et permettent lorsqu'ils sont de bonne qualité de compenser les à-coups de pression intra-abdominale en "verrouillant" le petit bassin. Ils assurent le maintien de la statique pelvienne.

    Par la cavité vaginale, plusieurs éléments anatomiques peuvent descendre et s'engager par la vulve vers l'extérieur: la vessie, l'utérus et son cl, la rectum, le dôme vaginal lorsque l'utérus a été préalablement retiré. On parle alors de cystocèle ou colpocèle antérieure (colpos désignant le vagin en latin) lorsqu'il s'agit d'un prolapsus vésical, d'hystéroptose ou hystérocèle lorsqu'il concerne l'utérus, de trachélocèle lorsqu'il concerne un col utérin restant, de rectocèle lorsqu'il concerne le rectum et enfin d'élytrocèle lorsqu'il concerne le dôme vaginal après hystérectomie.

EPIDEMIOLOGIE

   Cette pathologie fréquente voit son incidence augmenter avec l’âge surtout après la ménopause. Le vieillissement des tissus, favorisé par la carence en oestrogènes liée à la ménopause sont un élément favorisant.

   Elle est favorisée par les traumatismes obstétricaux. Les antécédents d'accouchements, nombreux et surtout dystociques (difficiles) avec des nouveau-nés de gros poids sont le principal facteur de risque.

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FORMES CLINIQUES

   On distingue selon le ou les éléments intéressés par le prolapsus:
   - les prolapsus de l ’étage antérieur (paroi vaginale antérieure et vessie): URETROCELE, CYSTOCELE
   - les prolapsus de l ’étage moyen (utérus): HYSTEROCELE, TRACHELOCELE
   - les prolapsus de l ’étage postérieur (paroi vaginale postérieure, cul de sac de Douglas et rectum): ELYTROCELE, PROLAPSUS DU DÔME, RECTOCELE
   - ceux-ci peuvent parfois s'associer et former un prolapsus complet.

Cystocèle	Hystéroptose	Elytrocèle	Rectocèle	Prolapsus du dôme	Prolapsus complet

   Les signes cliniques sont habituellement:
   - une sensation de pesanteur, de "boule vaginale", parfois des douleurs pelviennes, de petits saignements par érosion de la muqueuse vaginale extériorisée.
   - peuvent s'associer des troubles de la miction: incontinence urinaire plus souvent par urgence qu'à l'effort, dysurie (par compression mécanique), jet en pomme d'arrosoir, cystites récidivantes,..
   - en enfin troubles du transit ou de l'éxonération (qui peut lui-même être le facteur aggravant ou la conséquence du prolapsus postérieur), incontinence anale.

   L'examen clinique est essentiel car il permet:
   - de définir la nature de l'élément descendu: urètre, vessie, utérus, dôme vaginal, rectum. On va ensuite pouvoir classer le prolapsus en fonction du ou des organes impliqués (C pour vessie, H pour utérus et R pour rectum) et de l'importante de la descente (1 si reste intra-vaginal, 2 si affleure la vulve et 3 si extériorisé). Un prolapsus C3H2R1 est un prolapsus dans lequel la vessie s'extériorise par la vulve, avec un col utérin affleurant la vulve mais sans rectocèle importante. Cet examen clinique se fera au repos et lors d'effort de poussée ou de toux. On utilise également des valves vaginales pour bien décomposer les différents éléments possibles du prolapsus.
   - de vérifier la qualité des tissus en particulier le trophicité de la paroi vaginale et le tonus des muscles releveurs de l'anus.
   - de rechercher une incontinence urinaire masquée par le prolapsus qui vient comprimer l'urètre et parfois empêcher mécaniquement la survenue d'une incontinence (on parle d'effet pelote). Dans ce cas, la simple réparation du prolapsus, remettant les organes en bonne position peut démasquer cette incontinence potentielle qui se révèlera en post-opératoire.
   - il est important de savoir si la patiente désire conserver une activité sexuelle car un certain nombre de technique peuvent diminuer le volume de la cavité vaginale et gèner ou empêcher les rapports sexuels.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

   Ils pourront être demandés mais ne sont pas indispensables dans toutes les situations.

   Une échographie pelvienne pour préciser le volume utérin, l'état des ovaires.

   Des frottis cervicaux surtout si une hystérectomie conservant le col utérin est décidée.

   Un ECBU (examen cytobactériologique des urines).

   Une exploration uro-dynamique: elle précisera la compétence du sphincter urétral, recherchera une éventuelle instabilité vésicale ou urétrale.

   Une colpocystogramme, examen radiologique qui en opacifiant la vessie et l'urètre, la cavité vaginale et le rectum, va permettre de préciser les rapports entre ces différents organes, en retenue et en poussée. Cet examen est utile en particulier dans les récidives de prolapsus après une intervention antérieure.

TRAITEMENT: PRINCIPES

   L ’association hormonothérapie-rééducation s’adresse aux patientes présentant un prolapsus très modéré, ou en préparation à l ’intervention. Elle agit essentiellement sur les symptômes urinaires mais est d ’autant moins efficace que le prolapsus est important.

  Le traitement curatif des prolapsus génito-urinaires est en effet chirurgical. On citera malgré tout le pessaire, anneau en latex placé dans la cavité vaginale et empêchant l'extériorisation des élements prolabés. C'est un dispositif palliatif, très diversement toléré par les patientes, non constamment efficace pouvant parfois rendre service lorsqu'une intervention n'est pas possible ou refusée.

   De très nombreuses techniques ont été décrites depuis plus d’un siècle, cette multiplicité traduisant bien la diversité des types de prolapsus mais également très probablement l’absence de technique « idéale ».
  Il existe des techniques chirurgicales par voie basse et par voie haute. Il semble que dans les deux cas, la chirurgie des prolapsus nécessite l’utilisation de matériels synthétiques, amarrés sur des points d’appuis ligamentaires solides, meilleurs garants de la stabilité des résultats à long terme.

   Le traitement d’un prolapsus doit idéalement repositionner durablement les organes pelviens par une suspension solide, renforcer le plancher et les fascias pelviens déficients, corriger les éventuels déficits ou dysfonctionnements sphinctériens associés tout en préservant pour les patientes qui le souhaitent la possibilité de rapports sexuels, et tout ceci avec une morbidité aussi faible que possible.

  On pourra utiliser lors de ces interventions différentes méthodes pour repositionner les organes prolabés:
   - des plicatures ou remise en tension de fascia: PERINEORRAPHIE. Dans ce même cadre se développent depuis quelques années des techniques de remplacement ou de substitution de fascia par des matériels prothétiques.
   - la fixation sur une structure fixe et solide, ligamentaire:
     . le ligament vertébral antérieur sur le promontoire: c ’est la PROMONTOFIXATION
     . le ligament sacro-sciatique: c'est la SPINO-FIXATION type Richter
   - et l'utilisation de matériel prothétique, non résorbable, qui prend une part grandissante dans la chirurgie du prolapsus.

   Vont intervenir dans la décision et le choix du protocole:
    - l ’âge de la patiente,
   - le type et la complexité du prolapsus,
   - d ’éventuelles interventions pelviennes antérieures,
   - le souhait de préserver la possibilité d’une activité sexuelle,
   - une incontinence urinaire associée clinique ou potentielle à traiter,
   - l ’expérience et les habitudes des équipes chirurgicales.

   De façon très schématique:
   - les voies basses, moins traumatisantes seront volontiers indiquées chez les patientes âgées.
   - les techniques par voie haute, préservent davantage la fonction sexuelle et semblent donner les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels à long terme.

Tableau résumant les principales techniques proposées dans le traitement des prolapsus génito-urinaires.