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Phlébographie spermatique |
Sommaire
Définition
Diagnostic
Evolution
Examen complémentaires
Traitements
Illustrations
DEFINITION
Le (ou la) varicocèle correspond à la dilatation variqueuse des
veines du cordon spermatique au niveau de la bourse, secondaire au reflux veineux
par insuffisance veineuse valvulaire spermatique.
Le système veineux est constitué de veines
dont la lumière interne présente régulièrement de
petites valvules, véritable système anti-reflux, permettant au
flux sanguin de s'écouler sans résistance dans un sens mais l'empéchant
de refluer du fait de la gravité notamment.
Les testicules sont drainés par un réseau
veineux schématiquement résumé en un plexus pampiriforme
ou crémastérien au niveau scrotal, puis par les veines spermatiques
qui gagnent la cavité abdominale dans le cordon spermatique, par le canal
inguinal. A droite, la veine spermatique se draine dans le veine cave inférieure,
à gauche elle se draine dans le veine rénale gauche et possède
donc un trajet plus long. Pour cette raison et du fait d'une fragilité
plus importante de la valvule terminale de la veine spermatique (valvule ostiale),
le varicocèle est le plus souvent gauche. Il est beaucoup plus rarement
bilatéral ou droit. Ce système veineux présente de plus
de nombreuses anastomoses compliquant parfois le traitement du varicocèle.
Son incidence est élevé et serait estimée
aux alentours de 15 à 20 % des hommes.
Il est le plus souvent fait par l'examen clinique à la palpation. Rarement
de par son volume il peut être douloureux à l'origine d'une sensation
de pesanteur, parfois de compression au niveau du scrotum mais pouvant irradier
vers la région inguinale.
L'examen clinique est fait allongé et debout.
On constate alors la présence d'une tuméfaction molle, vermiculée,
indolore au niveau du cordon dans la bourse. Cette masse apparaît et se
tend en position debout et par manoeuvre de Valsalva consistant à expirer
à glotte fermée pour augmenter la pression intra-abdominale. Elle
est de plus parfaitement dépressible par une simple pression manuelle.
Une fois allongée, elle s'affaisse.
Parfois les varicocèles ne sont pas aussi nets
cliniquement et il peut être indiqué de réaliser des examens
complémentaires.
L'examen clinique va vérifier la taille des testicules.
Il est en effet observé dans les varicocèles cliniques et anciens,
une atrophie du testicule concerné qui est plus petit et plus mou que
le contro-latéral.
Le
varicocèle peut être cause d'hypofertilité toutefois la
grande majorité des hommes porteurs d'un varicocèle ne présente
pas de trouble de la fertilité.
Le varicocèle peut affecter la spermatogénèse
et modifier ainsi le spermogramme. L'origine de ces modifications n'est pas
clairement établie. L'explication historiquement retenue est celle d'une
modification de la thermorégulation au niveau testiculaire du fait de
la dilatation veineuse mais il existe très probablement d'autres mécanismes,
biochimiques notamment à l'origine de l'hypofertilité parfois
retrouvée.
Il est donc logique avant de prendre une décision
de traitement, de vérifier l'éventuel retentissement sur le spermogramme
du varicocèle. En dehors du varicocèle clinique découvert
chez l'adolescent, associé à une hypotrophie du testicule et des
altérations du spermogramme, les indications d'un traitement restent
difficiles à porter et discutées.
Le spermogramme: le varicocèle peut parfois entrainer des anomalies morphologiques des spermatozoides, anomalies portant essentiellement sur la tête (tératospermie) et associées à une diminution de la mobilité et dans une moindre mesure du nombre de spermatozoides. On parle d'oligo-asthénospermie
L'échodoppler couleur: à l'aide d'une petite sonde d'échographie, on visualise les veines dilatées, vérifie la taille et l'aspect des testicules, des épididymes. Cet examen va permettre également d'enregister le flux dans les veines spermatiques et rechercher un reflux veineux pathologique lors des mouvements d'inspiration et pendant la manoeuvre de Valsalva. Il peut permettre de retrouver un varicocèle "infra-clinique" et donc non ou difficilement palpable.
La phlébographie spermatique: examen radiologique, elle consiste à cathériser la veine spermatique refluante (par ponction d'une veine du bras ou du pli inguinal) et l'opacifier. Cette technique peut être utilisée pour emboliser la veine refluante et traiter par là-même le varicocèle en larguant dans la veine un matériel destiné à l'obturer et la scléroser. En dehors de cette indication à visée thérapeutique, elle peut être utile en cas d'échec d'une chirurgie du varicocèle pour préciser l'origine de cet échec.
Plus rarement pourra être proposé une biopsie testiculaire, une exploration hormonale (le varicocèle n'a que peu ou pas de retentissement sur la fonction endocrine du testicule).
L'existence
d'un varicocèle n'est pas en soit une indication à un traitement.
Il est justifié lorsque le varicocèle peut être rendu
responsable d'une hypofertilité (spermogramme, atrophie testiculaire,..)
ou plus rarement s'il est reponsable de douleurs sachant que le varicocèle
est rarement douloureux.
Le principe du traitement consiste à interrompre le
flux et donc le reflux dans la veine spermatique refluante.
On dispose actuellement de deux moyens:
- la ligature chirurgicale par voie chirurgicale classique
ou par coelioscopie. La veine spermatique est abordée en arrière
du péritoine, dans l'abdomen, au-dessus de l'orifice inguinal profond
et liée chirurgicalement.
- l'embolisation par cathétérisme veineux
sous contrôle radiologique.
Le
traitement peut parfois se compliquer:
- d'une hydrocèle vaginale.
- d'une thrombose du plexus pampiriforme. Elle entraîne
des douleurs scrotales, l'apparition d'une tuméfaction sensible en arrière
du testicule, correspondant aux veines spermatiques thrombosées, et parfois
un oedème douloureux du testicule lui-même. Son traitement repose
sur des anti-inflammatoires. Rarement son évolution peut entraîner
une atrophie du testicule.
- d'une atrophie testiculaire.
- d'un échec, par persistance d'une collatérale
refluante après ligature chirurgicale ou embolisation, ou impossibilité
technique immédiate de l'embolisation (10 à 20 %).
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Phlébographie spermatique |
Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour le 01-Jan-2015
