NEPHRECTOMIE ELARGIE

Sommaire

Indications
Technique
Conséquences fonctionnelles
Au réveil
Complications per-opératoires
Complications post-opératoires
Précautions, surveillance
Résultats
 

INDICATIONS

Devant la découverte d'une tumeur du rein, son ablation  s'impose le plus souvent. La plupart des tumeurs rénales solides sont malignes et leur évolution risque d'entraîner un envahissement des tissus graisseux voisins, des vaisseaux du pédicule rénal, et un essaimage de cellules malignes vers les ganglions puis à distance vers d'autres organes (métastases pulmonaires, osseuses, hépatiques,…).
L'intervention de référence devant une tumeur du rein, atteignant un seul rein avec un autre rein normal et fonctionnel, était l'ablation de ce rein ou néphrectomie élargie. De plus en plus une chirurgie conservatrice par néphrectomie partielle ou tumorectomie est envisagée si techniquement et carcinologiquement possibles.

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TECHNIQUE

La néphrectomie élargie se déroule sous anesthésie générale et peut se faire soit par une incision abdominale (voie sous-costale) du côté du rein tumoral, soit par une incision lombaire (lombotomie, avec selon les cas ablation d'une extrémité de côte), soit enfin par coelioscopie (dans ce dernier cas, une courte incision sera effectuée en général dans le bas de l'abdomen pour extraire le rein une fois libéré). Le choix entre les différentes technique se fait essentiellement en fonction du volume de la tumeur, et de l'expérience de l'opérateur. Une ou deux voies d'abord veineuses sont mises en place avant le début de l'intervention ainsi qu'une sonde vésicale le plus souvent.
L'ablation du rein se fait en enlevant tout le tissu graisseux périphérique, la surrénale si la tumeur est située sur le pôle supérieur du rein et les ganglions lymphatiques voisins. Selon les constatations opératoires, parfois suspectés par les examens complémentaires préalables, d'autres gestes peuvent être nécessaires lors de l'intervention: biopsie d'une lésion associée, ablation de la rate, d'un segment de foie, d'un segment intestinal.

Lorsqu'une tumeur du rein est suspectée, une exploration du rein peut être décidée par voie chirurgicale et sera alors le plus souvent conduite par lombotomie. Ce n'est qu'au vue de la lésion que le chirurgien décidera l'ablation éventuelle du rein. Pour prendre cette décision, il peut être fait appel à une biopsie avec examen microscopique extemporané (immédiate, lors de l'intervention) sachant que celle-çi ne peut pas conclure dans certains cas.

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CONSEQUENCES FONCTIONNELLES

L'ablation d'un seul rein ne modifie par la fonction rénale, l'autre rein s'il est normal avant l'intervention, assurera à lui seul l'ensemble de la fonction assurée par les deux reins. Dans certaines pathologies, lorsque le rein opposé est déficient, la fonction rénale après l'intervention peut être insuffisante et dans de rares cas justifier une dialyse définitive. Il peut alors être nécessaire si une telle éventualité est prévisible, de proposer une ablation partielle du rein tumoral si celle-ci est réalisable anatomiquement sans prendre le risque de laisser de la tumeur.
De même l'ablation d'une surrénale n'a pas de conséquence sauf si la surrénale opposée n'existe plus ou ne fonctionne plus, dans ce cas, un traitement hormonal substitutif à vie sera nécessaire

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AU REVEIL

En fin d'intervention, le patient est transféré en salle de réveil avec une ou deux perfusions, un drainage de la loge de néphrectomie par un ou deux drains aspiratifs ou une lame de drainage sortant par une petite contre-incision du flanc.
La sonde vésicale est ôtée quelques heures après ou le lendemain de l'intervention.
Les drains seront ôtés dans des délais variables selon les quantités de liquide sero-hématiques évacués. En général, leur ablation se fait entre 2 à 5 jours suivant l'intervention.

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COMPLICATIONS

Pendant l'intervention:

- ouverture de la plèvre. Par lombotomie, la plèvre peut parfois être ouverte lors de l'incision. Cette ouverture sera alors refermée et un petit drain aspiratif laissé en place pendant quelques jours. Dans tous les cas, après lombotomie, une radiographie est en général faite en salle de réveil pour bien vérifier l'absence de petite brèche de la plèvre passée inaperçue.
- ouverture du péritoine: obligatoire par voie abdominale, elle peut arriver par lombotomie et sera alors simplement refermée pendant l'intervention.
- Hémorragie: il peut survenir surtout dans les grosses tumeurs un saignement parfois important.
        .  Pour limiter ce risque il peut être effectué avant l'intervention une embolisation des vaisseaux alimentant la tumeur. Cette embolisation consiste par voie radiologique à obturer les artères nourricières de la tumeur en les cathétérisant sous amplificateur de brillance.
        . L'importance de ce saignement peut nécessiter une transfusion de sang ou de dérivés sanguins, avec un risque certe très faible mais toujours possible d'infection (hépatite, HIV, prions ?,..). Exceptionnellement, un saignement incontrôlable peut survenir et entraîner un décès lors de l'intervention.
        . Cette situation peut survenir si l'importance du saignement entraîne des troubles de la coagulation pendant l'intervention (CIVD: coagulation intra-vasculaire disséminée). Il peut alors être nécessaire de refermer l'incision en tassant des compresses sur le site opératoire et réintervenir secondairement une fois les anomalies de la coagulation corrigées.
- Blessure des organes voisins, surtout si la tumeur est volumineuse et étendue: rate, foie, pancréas, intestin,… Ces blessures pourront entraîner un geste complémentaire lors de l'intervention: ablation de la rare, suture intestinale, hépatique,..
- Compressions nerveuses ou des zones d'appuis pendant l'intervention: fesses, épaule, hanches. Exceptionnellement, un étirement d'un nerf ou groupe de nerf peut entraîner une paralysie dont la récupération peut être incomplète (plexus brachial par exemple). Ces compressions ou étirements sont au maximum prévenues pendant l'intervention par la mise en place de coussins, la vérification des zones d'appuis et de contact du patient avec la table d'opération et ces accessoires.

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Après l'intervention:

- infection de la cicatrice opératoire, rares, elle est traitée en retirant quelques points ou agrafes afin de vider un hématome ou un abcès, éventuellement par la mise en place de drains, par un traitement antibiotique. Le risque d'infection est minimisé en demandant au patient de se doucher avec un antiseptique avant d'être amené au bloc opératoire, par la prescription lors de l'intervention d'un traitement antibiotique préventif (antibioprophylaxie).
- Péritonite très rarement: elle impose dans ce cas une réintervention pour drainer le péritoine, traiter la cause qui peut être une plaie intestinale, pancréatique méconnue pendant l'intervention.
- Infections nosocomiales: infections à certains germes, souvent résistants, contractées à l'hôpital. Ces infections peuvent intéresser le site opératoire, le reste de l'appareil urinaire, les poumons, les cathéters intra-veineux,… Le taux d'infection nosocomiale est globalement de l'ordre de 6 à 7 % tous services et toute pathologie confondue (enquête de prévalence sur une journée en 1996).
- Hémorragie abondante: elle peut alors nécessiter une nouvelle intervention en urgence pour stopper le saignement.
- Thrombose veineuse: phlébite avec un risque d'embolie pulmonaire parfois massive et mortelle. Ce risque justifie la prescription d'un traitement anti-coagulant préventif, le port de bas de contention veineuse des membres inférieurs, une mobilisation précoce (l'alitement prolongé étant défavorable).
- Occlusion intestinale: souvent réflexe, parfois favorisée par la prise d'antalgiques morphiniques, due à une paralysie transitoire du péristaltisme intestinal entraînée par l'ouverture du péritoine elle régresse alors en quelques jours et nécessite seulement de différer la réalimentation jusqu'à la reprise du transit intestinal. Parfois elle est liée à l'apparition d'accolements (brides) entre les anses intestinales et peut dans ce cas survenir des années plus tard. Si l'occlusion persiste malgré le jeun, la mise en place d'une sonde gastrique, une intervention s'impose pour supprimer les accolements responsables mais le risque de voir de nouveaux accolements se faire à distance demeure.
- Hernie ou éventration: zones de déhiscence au niveau des plans musculaires et aponévrotiques, elles entraînent une voussure au niveau de la cicatrice et peuvent alors justifier une intervention réparatrice.
- Troubles de la sensibilité et douleurs cicatricielles (névralgies): liés à la section de petits rameaux nerveux sur le trajet de l'incision, à la tractions de la cicatrice sur des nerfs , à la repousse anormale de nerfs sectionnés (névromes). Ils peuvent parfois demander une intervention.
- Atonie musculaire par section de nerfs dans les incisions lombaires. Cette atonie entraîne une voussure de la paroi du flanc.

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PRECAUTIONS, SURVEILLANCE

Après la sortie, il est nécessaire pour permettre une bonne cicatrisation de la paroi d'éviter tout effort physique anormal pendant 2 mois.
Il n'est pas nécessaire d'envisager un quelconque régime mais le maintien d'apports hydriques suffisants est important (une bouteille d'eau par jour).
Selon la nature et le stade de la tumeur enlevée, une surveillance sera mise en œuvre par un examen clinique, des examens biologiques et radiologiques réguliers.
 

RESULTATS

Les petites tumeurs du rein (T1N0M0) ont une survie à 5 ans de plus de 95 %. Les tumeurs plus volumineuses (T3a et T3b) ont une survie à 5 ans de l'ordre de 50 à 60 %.