SOMMAIRE
Indication
du traitement de la varicocèle
Embolisation
Cure chirurgicale par voire inguinale ou iliaque
Cure chirurgicale par laparoscopie
Résultats
INDICATION DU TRAITEMENT DE LA VARICOCELE
Les
indications du traitement d'une varicocèle restent encore controversées.
Il semble toutefois admis que les grosses varicocèles gênantes,
ainsi que les varicocèles responsables d'une atrophie testiculaire, ou
d'une altération du spermogramme (en l'absence d'autre cause d'infertilité)
sont une indication à un traitement.
Le traitement de la varicocèle repose sur l'interruption
de la stase veineuse spermatique par reflux veineux par ligature ou obstruction
de la veine spermatique.
Cet objectif peut être réalisé:
- par embolisation.
- ou par la ligature chirurgicale de la veine spermatique:
. par un abord chirurgical iliaque
ou inguinal
. ou par voie laparoscopique.
Elle se pratique habituellement en ambulatoire parfois sous neurolepanalgésie (requérant alors une consultation d'anesthésie préalable).
Une ponction est réalisée dans la veine fémorale droite et un cathéter est alors remonté par la veine fémorale, dans la veine cave inférieure puis dans la ou les veines rénales afin d'effectuer une opacification (phlébographie) et ainsi mettre en évidence le reflux et l'anatomie du système veineux spermatique. Le cathéter est alors descendu dans la veine refluante, le plus bas possible. Un ressort occlusif métallique est alors souvent mis en place dans la veine ("coils") puis est injecté un produit sclérosant (THOMBOVAR®) destiné à thromboser la veine spermatique et les afférences et efférences à ce niveau. Une phlébographie est ensuite réalisée pour vérifier l'occlusion des veines refluantes.
Il peut parfois être impossible de parvenir à cathériser la veine pathologique et la procédure est alors interrompue.
Le
traitement peut parfois se compliquer:
- d'un hématome au point de ponction.
- d'une hydrocèle vaginale.
- d'une thrombose du plexus pampiriforme. Elle entraîne
des douleurs scrotales, l'apparition d'une tuméfaction sensible en arrière
du testicule, correspondant aux veines spermatiques thrombosées, et parfois
un oedème douloureux du testicule lui-même. Son traitement repose
sur des anti-inflammatoires. Rarement son évolution peut entraîner
une atrophie du testicule.
- d'une atrophie testiculaire.
CURE CHIRURGICALE PAR VOIE INGUINALE OU ILIAQUE
Sous
anesthésie générale, une incision est réalisée
au niveau iliaque (technique de Palomo) ou inguinal (techinique d'Ivanissevich)
et permet par voie sous-péritonéale de disséquer le pédicule
spermatique dans lequel on individualise la ou les veines refluantes souvent
plus volumineuses et dont la paroi est plus épaisse que les veines normales.
L'artère sera également individualisée et dans la mesure
du possible bien respectée. Cerains opérateurs réalisent
une phlébographie sur la table d'opération en injectant dans la
veine un produit de contraste puis en suivant la progression du produit de contraste
sur un amplificateur de brillance afin de mieux préciser le réseau
veineux spermatique et rechercher des communications veineuse anomales sources
de récidive de la varicocèle.
La(es) veine(s) spermatique(s) seront ensuite liées
et sectionnées.
L'incision sera refermée par des points séparés
ou un surjet résorbable.
La sortie du patient se fait habituellement 24 à
48 heures après l'intervention, avec un traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire
si besoin. La reprise de l'activité peut de faire le plus souvent 7à
10 jours plus tard.
Comme après embolisation le traitement peut parfois
se compliquer:
- d'un oedème scrotal puis d'une hydrocèle
vaginale.
- d'une thrombose du plexus pampiriforme. Elle entraîne
des douleurs scrotales pouvant irradier le long du cordon ou sur la face interne
de la cuisse, l'apparition d'une tuméfaction sensible en arrière
du testicule, correspondant aux veines spermatiques thrombosées, et parfois
un oedème douloureux du testicule lui-même. Son traitement repose
sur des anti-inflammatoires. Rarement son évolution peut entraîner
une atrophie du testicule.
- d'une atrophie testiculaire.
- d'un échec, par persistance d'une collatérale
refluante.
- rarement, d'un problème pariétal: hématome,
infection de paroi (abcès), phlébite et embolie pulmonaire contre
lesquels un traitement anticoagulant peut être parfois prescrit en post-opératoire
immédiat et pendant quelques jours.
CURE CHIRURGICALE PAR LAPAROSCOPIE
Son
principe est équivalent à celui de la chirurgie à ciel
ouvert. Les veines spermatiques sont en effet abordées à quelques
centimètres de l'orifice inguinal profond.
Sous anesthésie générale, après
mise en place d'une sonde vésicale (et gastrique), un pneumopéritoine
est créé puis 3 trocards sont mis en place (l'un de 10 mm au niveau
de l'ombilic pour introduite d'optique, un second au-dessus du pubis de 5 mm
et le troisième dans la fosse iliaque gauche). Un 4ème trocard
à droite peut être nécessaire si la variocèle est
bilatérale.
L'orifice inguinal est repéré et les vaisseaux
spermatiques disséqués après avoir ouvert le péritoine
sur le reflief du muscle psoas. Les veines spermatiques sont alors clippées
ou liées puis sectionnées.
Après exsufflation (évacuation du gaz
intra-abdominal), les différentes incisions sont refermées et
la sonde vésicale ôtée..
La sortie du patient se fait habituellement le lendemain,
avec un traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire si besoin.
La reprise de l'activité peut se faire 3 à
4 jours plus tard.
Comme après chirurgie à ciel ouvert le traitement peut parfois se compliquer:
Pendant
l'intervention:
- Comme pour tout abord laparoscopique, une
conversion est toujours possible pendant l'intervention. Elle consiste à
stopper la laparoscopie et poursuivre l'intervention par une incision classique.
Cette conversion peut être décidée par le chirurgien devant
une anomalie anatomique individuelle rendant impossible la réalisation
du geste prévu, ou devant la blessure accidentelle d'un organe de voisinage
(gros vaisseaux, viscère,..) et enfin devant une mauvaise tolérance
respiratoire du patient au pneumopéritoine.
-
Plaie
d'un organe de voisinage ou de gros vaisseaux (elles peuvent parfois être
réparées par laparoscopie mais peuvent imposer une conversion),
étirement du plexus brachial, syndrome de loge par un appui anormal et
prolongé entrainant une compression musculaire.
En
post-opératoire:
- d'un pneumoscrotum, relativement fréquent et
sans gravité, il se résorbe dans les 24 à 48 heures et
peut être prévenu ou limité en exprimant le scrotum en fin
d'intervention avant le retrait des trocards, pour évacuer le maximum
de gaz.
- rarement, d'un problème pariétal: hématome,
infection de paroi (abcès) hémorragie secondaire pouvant nécessiter
une réintervention, phlébite et embolie pulmonaire contre lesquels
un traitement anticoagulant peut être parfois prescrit en post-opératoire
immédiat et pendant quelques jours, occlusions intestinales
Plus
à distance:
-
d'un oedème scrotal puis d'une hydrocèle vaginale.
- d'une thrombose du plexus pampiriforme. Elle entraîne
des douleurs scrotales pouvant irradier le long du cordon ou sur la face interne
de la cuisse, l'apparition d'une tuméfaction sensible en arrière
du testicule, correspondant aux veines spermatiques thrombosées, et parfois
un oedème douloureux du testicule lui-même. Son traitement repose
sur des anti-inflammatoires. Rarement son évolution peut entraîner
une atrophie du testicule.
- d'une atrophie testiculaire.
- d'un échec, par persistance d'une collatérale
refluante.
Les
résultats sur la varice scrotale sont supérieurs à 90%.
Les résultats sur la fertilité sont plus difficiles
à évaluer mais le tauxs de grossesse après cure de varicocèle
dans le cadre du traitement d'une stérilité semble se situer entre
25 et 40 %.
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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour le 29 décembre 2014
