Enucléation HOLEP

ENUCLEATION PROSTATIQUE - HoLEP

Sommaire

Indications thérapeutiques dans l'hypertrophie prostatique bénigne
Laser et adénome de la prostate
Protocole opératoire
Résultats -avantages
Complications
Recommandations

INDICATION ET BUT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

Une intervention sur l’adénome prostatique est nécessaire lorsque le traitement médical ne peut suffire à améliorer les symptômes qu’il provoque ou si apparaissent des complications liées à cette hypertrophie : calcul vésical, infection, rétention vésicale, vessie de lutte. Cette intervention consiste donc à retirer l'adénome prostatique c'est-à-dire la partie centrale de la glande prostatique faisant obstacle au bon déroulement de la miction. Il reste donc en fin d’intervention la partie périphérique de la prostate encore appelé coque prostatique (l'ablation totale de la prostate, ou prostatectomie radicale, ne se fait que dans certains cas bien particulier de cancer de prostate; il s'agit alors dans ce dernier cas d'une intervention plus importante dont les risques en particulier d'incontinence et les conséquences sur la sexualité sont plus importants).

L’ablation d’un adénome peut se faire par voie endoscopique ou par voie chirurgicale par une incision abdominale en ouvrant la vessie. L’objectif et le résultat des différentes techniques est le même à savoir l’ablation de l’adénome dans son intégralité et ne doit persister en fin d’intervention que la partie périphérique ou coque de la prostate. Jusqu'à ces dernières années, les techniques de réféfences étaient la résection endoscopique de prostate et l'adénomectomie chirurgicale par voie haute. Le choix entre les deux méthodes était fonction du volume de l’adénome et de l'existance éventuelle d'une anomalie de la vessie à traiter dans le même temps (calcul vésical, diverticule, etc).

D'autres techniques plus récentes ont été développées et peuvent être proposées. Elles visent à entrainer une réduction du volume prostatique par radiofréquence pour le TUNA, ou obtenir une destruction du tissu prostatique par vaporisation laser de l'adénome (laser KTP avec le procédé Greenlight) ou réaliser une énucléation de l'adénome par voie endoscopique avec récupération du tissu après morcellation dans la vessie de l'adénome (procédé HOLEP). Les résultats immédiats et à long terme avec ces techniques ne sont pas meilleurs qu'avec la résection trans-urétrale de prostate ou qu’avec l'adénomectomie chirurgicale mais pour celles utilisant le laser, elles permettent de diminuer les risques de saignements pendant l'intervention et dans les suites immédiates, racourcissant la durée de maintient d'une sonde urinaire et donc l'hospitalisation.

Le laser (Lumière Amplifiée par Stimulation d’une Emission de Radiation) est une onde électromagnétique caractérisée par deux paramètres, sa longueur d’onde et son amplitude. La longueur d’onde dépend de la source utilisée, et peut varier de l’ultraviolet (<300nm) vers l’infrarouge (>700nm). L’amplitude est corrélée à la puissance et peut être modulée quelle que soit la source. Pour le traitement de l’HBP, 2 principaux type de laser sont utilisés : le potassium-titanyl-phosphate (laser KTP) et le holmium (laser Holmium). Selon la longueur d’onde longueur d’onde et de la puissance du faisceau laser on obtient une coagulation ou une vaporisation tissulaire.

La vaporisation tissulaire s’obtient avec une longueur d’onde de 532nm située dans le vert (laser GREENLIGHT®). Ce faisceau est fortement absorbé par les tissus en particulier par l’hémoglobine, permettant ainsi d’obtenir une température délivrée aux tissus supérieure à 100° et donc une vaporisation associée à une coagulation sur plusieurs millimètres en périphérie. En effet, lorsque la température obtenue reste inférieure à 100°, l’effet est une coagulation. Avec une fibre à tir latéral, le tissu prostatique est progressivement vaporisé par passages et donc couches successives. Aucun tissu n’est récupéré en fin d’intervention et il ne permet pas en général de traiter de gros adénomes. Chaque fibre étant à usage unique, son cout est plus cher que les autres méthodes.

Le laser Holmium (LUMENIS®) utilise une longueur d’onde de 2140 nm (faisceau invisible dans l'infrarouge) ayant un effet mixte de coagulation et section, ayant une pénétration tissulaire très faible < 0,5 mm et une forte absorption dans l’eau. A forte puissance il peut avoir un effet de vaporisation mais plus faible et plus lent qu’avec le laser KTP. On utilise ce laser pour énucléer l’adénome, en général en lobe par lobe (médian, et deux latéraux) qui une fois totalement libérés sont fragmentés à l’aide d’un morcelateur dans la vessie. Il permet de traiter toutes les tailles de prostate, préférentiellement au-dessus de 40 à 50 grammes. Ce laser est polyvalent permettant outre l’énucléation, la vaporisation en augmentant la puissance, et la fragmentation de calculs urinaires.

Enfin le laser Thullium (REVOLIX®), dont la longueur d’onde est de 2090 nm, qui a une pénétration tissulaire très faible de 0,2 mm. Il donne une moins bonne vision du plan de dissection de l’adénome que le laser Holmium en dissection et permet également une vaporisation. Il est utilisé en effectuant une résection, découpant des copeaux de tissu prostatique, ensuite extraits en fin d’intervention.

    L’intervention se déroule sous anesthésie générale le plus souvent, en hospitalisation complète ou parfois ambulatoire et dure 60 à 90 mn.
    Le laser Holmium utilise une fibre laser, autoclavable et donc réutilisable après avoir sectionné son extrémité. Avec cette fibre, l’opérateur dissèque l’adénome en restant dans le plan entre celui-çi et la capsule prostatique. Il réalise ainsi une énucléation ou adénomectomie, en débutant par le lobe médian postérieur, puis en enlevant chacun des lobes latéraux. Chacun des lobes libérés est laissé en attente dans la vessie. C’est la technique HOLEP. Une irrigation continue au serum physiologique est utilisée lors de l’intervention pour améliorer la vision endoscopique et limiter l’augmentation de température localement pendant l’intervention.
    Une fois tous l’adénome énucléé, et l’hémostase de la capsule bien assurée, les lobes laissés en attente dans le vessie seront morcelés à l’aide d’un morcelateur qui fragmente et aspire les microfragments de tissu obtenus pour pouvoir ensuite les faire analyser histologiquement.
    Une sonde urinaire est placée en fin d’intervention jusqu’au lendemain le plus souvent, parfois plus si un saignement anormal survient.


Genérateur laser Lumenis®	Fibre laser réutilisable

Vue endoscopique d'un adénome prostatique	Schema incision HoLEP

Enucléation avec dissection par la fibre laser	Loge de résection ou d'adénomectomie après cicatrisation

    En termes de résultats fonctionnels, les résultats de la technique HOLEP sont au moins équivalents à la résection endoscopique de prostate ou à l’adénomectomie par voie chirurgicale qui restent les techniques de référence.
    L’utilisation d’une source laser permet de diminuer le saignement per- et post-opératoire et donc la durée de sondage qui est ôtée le lendemain ou surlendemain de l’intervention, dans le service d’hospitalisation ou à domicile si l’intervention s’est déroulée en ambulatoire. Il n’est en général pas nécessaire de faire une irrigation continue en sortie de bloc opératoire comme après une résection endoscopique monopolaire classique. Cette qualité d’hémostase permet d’utiliser cette technique chez des patients sous anti-agrégants plaquettaires (Aspégic, Kardégic) sans devoir les stopper (les anticoagulants oraux devront par contre être relayés par une héparine de bas poids moléculaire et le Plavix pouvoir être stoppé).
    L’utilisation du laser dans le traitement de l’HBP permet d’envisager une hospitalisation en ambulatoire et raccourcir les durées d’hospitalisation qui étaient voisines de 6 à 7 jours pour les adénomectomie par voie haute et 3 à 4 jours pour les résections endoscopiques.

Les complications pendant l'intervention, et précoces de cette intervention sont :

- un risque d'hémorragie pendant l'intervention. Il est lié à l'abondante vascularisation de la glande prostatique. Il est très faible pendant l’intervention avec l’utilisation du laser qui permet une meilleure hémostase. La nécessité d'une transfusion sanguine est très rare (risque 4 fois plus faible qu’après une résection endoscopique monopolaire).

- un risque de plaie vésicale liée à l’utilisation d’un morcelateur en fin d’intervention. Il peut nécessiter le maintien d’une sonde urinaire pendant plusieurs jours après l’intervention, exceptionnellement une laparotomie pour traiter la plaie vésicale et explorer le contenu abdominal.

- un risque d'infection urinaire. Il est minimisé par l'administration d'un traitement antibiotique le jour de l'intervention (antibioprophylaxie). Une infection sera éventuellement recherchée, si apparaissent des signes cliniques d’infection urinaire après avoir retiré la sonde vésicale, en effectuant un examen cyto-bactériologique des urines.

- un risque thrombo-embolique : phlébite et embolie pulmonaire. Celui-çi est limité par la prescription par l’anesthésiste d’anticoagulants à doses adaptées au cas particulier.

- exceptionnellement, compression nerveuse liée à la position lors de l'intervention (nerf sciatique poplité externe), luxation d'une prothèse de hanche, plaie du rectum.

    - comme après toutes les techniques d’ablation de l’adénome, les conséquences de l'énucléation selon la technique HoLEP, sont d'ordre sexuels. Celle-ci entraîne en effet une éjaculation rétrograde. L’éjaculation existe toujours et ne se fait plus vers l’extérieur en empruntant l’urètre mais dans la vessie, le sperme se mélangeant alors avec les urines contenues dans la vessie. Cet effet est très fréquent mais n'est pas constant (90 % des cas). L'éjaculation rétrograde compromet donc la stérilité mais ne modifie pas le plaisir sexuel. Pour limiter le risque d'éjaculation rétrograde, on peut parfois limiter le geste opératoire en une simple incision du col et de l'adénome en effectuant une incision cervico-prostatique. Celle-ci fait diminuer mais sans l'annuler le risque d'éjaculation rétrograde et peut être moins efficace sur les symptômes que l'ablation de l'adénome.

    - par contre, l'ablation de l'adénome n'entraîne pas de modification de l'appareil érectile. Sur le plan physiologique, cette intervention n'entraîne donc pas d'impuissance. Toutefois, il est observé dans environ 10 % des cas une impuissance que l'on explique donc par des mécanismes d’ordre psychogènes ou par éventuel effet thermique des énergies utilisées sur les nerfs érecteurs passant de chaque côté de la prostate.

    - un risque d'incontinence urinaire. On peut avoir des envies d'uriner fréquentes et urgentes qui peuvent entraîner de temps en temps quelques fuites d'urines incontrôlées et qui sont dues à une irritation de la vessie et à une forte contraction de son muscle au-dessus d'un sphincter qui n'est plus protégé par l'obstruction due à l'adénome prostatique. Ceci est une fausse incontinence qui régressera progressivement avec le temps et qui pourra même être traitée transitoirement par des médicaments visant à diminuer la contraction vésicale. L'altération du sphincter est par contre très rare après ce type intervention (< 5 %) contrairement à ce même risque après prostatectomie radicale pour cancer de prostate où il est de l'ordre de 10 à 20 %. Une incontinence urinaire d’effort transitoire est plus fréquente après HOLEP qu’après résection endoscopique. Dans la plupart des cas, cette incontinence régresse progressivement avec le temps, et peut parfois nécessiter des séances de rééducation du sphincter qui accélère le processus de récupération.

    - dans les suites, il existe un risque d’hémorragie secondaire encore appelé « chute d’escarre » pouvant parfois entrainer un blocage de la vessie. Il peut survenir ceci de façon non prévisible pendant les 2 à 3 semaines qui suivent l’intervention. Dans ce cas le traitement consiste en la remise en place d’une sonde afin d’évacuer les caillot, de laver la vessie pendant quelques heures voire quelques jours et nécessite donc une réhospitalisation pendant 24 à 72 heures. Il est donc important pour limiter ce risque de boire abondamment lorsque les urines sont encore sanglantes ou le redeviennent, et contacter en urgence votre urologue ou se rendre aux Urgences si l’émission d’urine n’est plus possible.

- un risque de rétrécissement urétral (10 %) comme après tout geste portant sur ou empreintant l’urètre (sondages, interventions endoscopiques). Un rétrécissement urétral pour nécessiter une intervention le plus souvent par voie endoscopique s'il retentit sur la miction.

- enfin comme toute intervention chirurgicale ces complications peuvent être exceptionnellement mortelles (hémorragie, troubles de la coagulation, embolie pulmonaire, infection,…): ce risque demeure très rare mais non nul. De plus, même sous anesthésie loco-régionale un risque anesthésique ne peut être exclu. De même existe un risque d'infections nosocomiales: infections à certains germes, souvent résistants, contractées à l'hôpital. Ces infections peuvent intéresser le site opératoire, le reste de l'appareil urinaire, les poumons, les cathéters intra-veineux,… Le taux d'infection nosocomiale est globalement de l'ordre de 6 à 7 % tous services et toute pathologie confondue.

À distance cette intervention, la réapparition de difficultés pour uriner pourra faire suspecter la réapparition d'un adénome, le développement d'un rétrécissement sur l'urètre, sur le col de la vessie ou au niveau du méat urétral. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à consulter le chirurgien qui vous a opéré afin qu'il vérifie, soit par un examen radiographique, soit par un examen endoscopique, si l'une ou l'autre de ces complications est apparue. Dans ces cas, il peut parfois être nécessaire de prévoir une nouvelle intervention endoscopique de courte durée afin de permettre à nouveau un écoulement normal des urines.

Un adénome prostatique peut repousser. S’agissant d’une tumeur bénigne, cette repousse se fera lentement et se manifestera le plus souvent au-delà de 10 ans, que ce soit après résection trans-urétrale ou après adénomectomie chirurgicale. En cas de résection trans-urétrale incomplète de l’adénome, des symptômes peuvent réapparaître avant ce délai.

L’ablation de l’adénome, qu’elle se fasse par résection endoscopique, par énucléation, vaporisation ou par adénomectomie chirurgicale (avec une incision abdominale) laisse en place la partie périphérique de la prostate encore appelée coque prostatique. Sur celle-ci peut apparaître un cancer de prostate et ceci sans aucun rapport avec l’existence ou non d’un adénome qu’il ait été opéré ou non. En effet, le cancer de prostate trouve son origine 9 fois sur 10 sur cette partie périphérique et son risque n’est donc pas modifié par le traitement d’un éventuel adénome, siégeant lui à la partie centrale de la prostate et responsable quant à lui les troubles urinaires.

Une surveillance périodique est donc préférable après intervention pour un adénome prostatique.

- Eviter les exercices violents, la bicyclette. En revanche, la marche est indiquée.

- Ne pas « forcer » pour aller à la selle et au besoin utiliser un laxatif doux.

- Boire abondamment en évitant les boissons alcoolisées (surtout apéritif, bière, vin blanc). Tous les aliments sont autorisés, mais éviter les épices.

- La reprise de l’activité sexuelle sera progressive après quelques semaines.