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TRAITEMENT

    1 / D'URGENCE:

    De la colique néphrétique.
Il associe :
    - une restriction hydrique lors de la douleur, le repos au lit avec une surveillance de la température et un tamisage des urines.
    - un traitement anti-inflammatoire: habituellement du kétoprofen (PROFENID®) par voie orale, injectable ou en suppositoire.
    - un antalgique: dextropropoxyphène associée au paracétamol (DIANTALVIC®) en évitant toute prise d'aspirine qui compliquerait la réalisation éventuelle d'un geste chirurgical en urgence si nécessaire.
    - un anti-spasmodique: SPASFON® en dragée ou LYOC à faire fondre sous la langue mais leur efficacité n'a pas été clairement prouvée.

    Lors de complications:
    - douleur non soulagée par les traitements ci-dessus (colique néphrétique hyperalgique): morphiniques et si nécessaire, drainage en urgence par montée de sonde urétérale.
    - pyélonéphrite sur obstacle:
        . hospitalisation impérative pour mise en route d'un traitement urgent, car il y a risque de choc septique.
        . mise en route d'une antibiothérapie par voie intra-veineuse et drainage des cavités rénales par montée d'une sonde urétérale ou mise en place d'une néphrostomie (drain mis en place directement dans le bassinet à travers la peau de la fosse lombaire).
        . insuffisance rénale aiguë par anurie: drainage par montée de sonde en urgence.

    Le traitement du calcul sera entrepris au décours de la crise douloureuse et une fois la complication traitée.

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    2 / TRAITEMENT DU CALCUL

Dissolution: seuls les calculs d'acide urique purs peuvent être dissous en alcalinisant les urines. Cette alcalinisation peut s'obtenir par absorption d'eaux alcalines (eaux pétillantes surtout avec en premier lieu l'eau de Vichy Saint Yorre contenant 4,5 g/l de bicarbonates, mais également Vichy Célestins, Arvie, Badoit,..), en répartissant cette absorption sur le nyctémère (attention à la charge en sodium qui peut être contre-indiquée dans certaines affections cardio-vasculaires) et peut être également obtenu par des alcalinisants type FONCITRIL (citrate monosodique et monopotassique et acide citrique)®, ALCAPHOS® (citrate dipotassique et disodique).

Surveillance

    Lorsque le calcul est de petite taille, non ou peu symptomatique, il est logique d'attendre son élimination spontanée. La migration du calcul pourra être suivie en réalisant des clichés d'abdomen sans préparation lorsqu'il est opaque. Le patient le sent habituellement passer dans l'urètre mais parfois cette élimination se fait sans aucun symptôme.
    Lorsque le calcul ne migre pas après plusieurs semaines ou mois de surveillance, ou s'il devient symptomatique, pourront alors se discuter les possibilités thérapeutiques ci-dessous.

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Lithotritie extra-corporelle

    Principe et réalisation:

    La lithotritie consiste à diriger sur le calcul une onde de choc afin de le briser en petits fragments qui seront ensuite eux-mêmes éliminés avec les urines. Cette onde de choc est générée par un générateur dont l'énergie est variable selon les machines disponibles (énergie électrohydraulique, énergie pyézzo-électrique, énergie électro-magnétique). L'onde de choc est transmise du générateur par une coupole qui va la faire converger en un point (ou plus exactement un petit volume) que l'on va alors faire coïncider sur le calcul que l'on souhaite traiter. La transmission se fait jusqu'à la peau par de l'eau dans laquelle baigne le patient, ou contenue par une membrane synthétique mise au contact de la peau. L'onde de choc parvient donc sur la peau sur une surface suffisamment large pour éviter ou limiter les douleurs à ce niveau et les risques d'écchymose ou d'hématome.

     On va ainsi délivrer une succession d'ondes de choc sur le calcul jusqu'à sa désintégration en se limitant toutefois à une dose maximale afin de limiter les risques d'altération du rein. La cadence des tirs est adaptée à l'électrocardiogramme.

    Le repérage du calcul en début de scéance ce fait soit par échographie soit par amplificateur de brillance soit par les deux. Une fois ce repérage effectué il est indispensable de ne pas bouger. Selon le type de lithotriteur, une anesthésie peut donc être souhaitable pour éviter les douleurs, source de mouvements du patient pendant la scéance qui dure 20 à 60 mn selon les cas.

    Selon la nécessité ou non d'une anesthésie, la lithotritie se fera avec ou sans hospitalisation. Une radiographie sans préparation est en général effectuée imédiatement après la lithotritie mais le résultat ne peut être véritablement jugé sur la radiographie que quelques jours après. Il est nécessaire de tamiser les urines dans les jours suivant afin de receuillir des fragments dont on analysera la composition au laboratoire.

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Contre-indications:

    La lithotritie est contre-indiquée ou impossible dans certains cas:
        - infection urinaire: elle pourra se faire une fois les urines stérilisées ou sous traitement antibiotique.
        - grossesse.
        - traitement anticoagulant (risque d'hématome ou d'hématurie importante).
        - anévrisme de l'aorte, de l'artère rénale ou splénique.
        - obésité (centrage du calcul impossible).

Complications:

    Après la lithotritie peuvent survenir:

   - Une hématurie: présence de sang dans les urines, souvent mélangéà de petits fragments de calcul (sable) qu'il est préférable de receuillir afin d'en permettre une analyse.
   - Des douleurs lombaires
   - Des coliques néphrétiques, liées à la migration des fragments de calcul. Elles seront traitées médicalement par anti-inflammatoires, antispasmodiques et antalgiques. Elles peuvent être liées à l'accumulation des fragments dans la bas uretère: empierrement urétéral. Des coliques néphrétiques peuvent survenir dans 10 à 20 % des cas après une scéance de lithotritie. Lorsque le calcul est volumineux, il peut être proposé de mettre en place avant la lithotritie, une sonde JJ pour éviter le risque une obstruction aiguë après la fragmentation.
   - Plus rare mais imposant une hospitalisation en urgence, peuvent survenir des douleurs et de la fièvre. Il peut s'agir d'une pyélonéphrite sur obstacle qui est une urgence chirurgicale.
   - Un hématome sous-capsulaire du rein (hématome dans le rein sous son enveloppe fibreuse appelée capsule). Le plus souvent asymptomatique et sans conséquence, il sera suspecté devant la persistance de douleurs lombaires, banales pendant les 24 heures qui suivent la lithotritie. L'échographie permettra d'en faire le diagnostic. Ces hématomes régressent spontanément dans la plupart des cas sans nécessitée d'être évacués.
   - Une hypertension artérielle: il semble exister un risque à long terme, très faible et controversé, de voir apparaître une hypertension artérielle.

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Résultats:

    Les résultats de la lithotritie dépendent de la localisation du calcul, de sa taille et de sa composition. Globalement:
        - plus le calcul est volumineux plus le risque de complications obstructives (colique néphrétique) est important, plus le risque de devoir envisager un traitement complémentaire est également important (nouvelle lithotritie, urétéroscopie, chirurgie per-cutanée).
        - La lithotritie fait disparaître 70 % des calculs du rein mais ce taux est inférieur dans les calculs situés en bas du rein (calices inférieurs) et plus élevé pour ceux situés dans le calice supérieur. Dans l'uretère, 70 à 80 % des calculs sont traités avec succès par cette méthode.

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Traitements par voie endoscopique:

    Urétéroscopie

        Sous anesthésie générale, surtout si le calcul est situé dans la partie supérieure de l'uretère, un urétéroscope (appareil endoscopique permettant de voir à son extrémité et d'introduire jusqu'à celle-ci des instruments endoscopiques miniatures) est introduit par voie naturelle jusqu'à la vessie puis va être glissé par l'orifice de l'uretère dans la vessie, le long de l'uretère jusqu'au calcul. Cet appareil peut être rigide et rectiligne, de petit diamètre à son extrémité (3 à 5 mm selon les modèles) et sera introduit parfois après une dilatation de l'orifice urétéral. Il mesure environ une quarantaine de centimètres et son optique est relié à une caméra endoscopique qui retransmet l'image sur un moniteur vidéo. Une perfusion de sérum physiologique par son canal interne permet de mieux voir à l'extrémité en ouvrant bien la lumière des canaux, en lavant les saignements qui gênent la vision. Son introduction est en général faite après avoir monté dans l'uretère jusqu'au rein un fil guide métallique ou synthétique qui servira de "fil d'Ariane" lorsque l'intervention est difficile ou compliquée. Ont été mis au point plus récemment des urétéroscopes non plus rigides mais souples, plus petits et flexibles, qui peuvent remonter jusque dans les cavités rénales et explorer l'ensemble des calices. C'est un matériel par contre plus fragile.

        L'ensemble de la procédure s'effectue sous contrôle fluoroscopique avec un amplificateur de brillance autour de la table d'opération, appareil permettant en injectant un produit de contraste dans l'uretère de l'opacifier, repérer le calcul, vérifier son élimination, la progression du fil guide, de l'urétéroscope. Des clichés radiologiques peuvent être également tirés grâce à cet appareil.

        Une fois l'urétéroscope au contact du calcul, celui peut être saisi dans par une sonde à panier qui le ramène alors à l'extérieur ou cassé sur place (lithotritie endoscopique) par différents moyens:
- chocs balistiques (Lithoclast) véritable "micro-marteau piqueur".
- chocs piezzo-électriques (ultra-sons)
- laser pulsé.

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Néphrolithotomie per-cutanée

        La néphro-lithotomie percutanée ou chirurgie per-cutanée du rein pour calcul, consiste en la ponction directe du rein à travers la peau, puis la mise en place par ce trajet de ponction d'un appareil endoscopique qui permet une fois en place dans les cavités du rein de casser le calcul et extraire les fragments de celui-ci.

        Cette intervention se pratique sous anesthésie générale ou parfois sous anesthésie loco-régionale si l'intervention est a priori courte. Elle nécessite la présence dans la salle d'opération d'un amplificateur de brillance. Dans un premier temps, le patient installé en position gynécologique, une cystoscopie est réalisée afin de mettre en place une sonde dans l'uretère. Cette sonde va permettre d'opacifier les cavités rénales et les dilater légèrement afin de faciliter la ponction du rein.

        Une fois cette sonde mise en place et solidarisée à une sonde vésicale posée dans le même temps opératoire, le patient est alors mis sur le ventre. En perfusant par la sonde urétérale du produit de contraste et sous contrôle par amplificateur de brillance, le chirurgien ponctionne le rein en visant en général un calice inférieur. Pour cette ponction il est également possible d'utiliser l'échographie pour faciliter la visée.

        Une fois l'aiguille de ponction dans les cavités rénales, le trajet de ponction (de la peau au rein lui-même) est dilaté progressivement afin de mettre en place le néphroscope, appareil endoscopique permettant d'intervenir dans les cavités mêmes du rein. Pendant toute l'intervention, un liquide de lavage (serum physiologique le plus souvent) sera perfusé par le néphroscope et permet d'éviter d'être géné par les saignements éventuels, en maintenant les cavités rénales larges. Le calcul peut être alors extrait en totalité (monobloc) s'il peut passer par l'appareil lui-même, ou fragmenté sur place puis extrait par morceaux. Une fois l'intervention terminée, une sonde dite de néphrostomie est laissée en place dans les cavités rénales, par le trajet de ponction du rein. Cette sonde va permettre de bien drainer les urines, d'évacuer d'éventuels caillots et permettra de contrôler radiologiquement la disparition de tout calcul résiduel.

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Traitements chirurgicaux

        Dans certains cas, le calcul, ne peut être ôté qu'en abordant directement le bassinet, ou l'uretère.

        Lorsqu'il est dans le bassinet ou coraliforme, une lombotomie sera réalisée (incision du flanc) permettant d'accéder directement sur le rein et sur le bassinet, l'inciser et retirer le ou les calculs.

        Lorsqu'il est dans l'uretère lombaire, iliaque ou pelvien une incision plus basse sera réalisée au niveau abdominal et latéral (incision iliaque). L'uretère et le calcul seront repérés. L'uretère sera alors incisé sur le calcul qui est alors ôté. L'incision de l'uretère sera fermée en laissant en général une sonde JJ pour la protéger pendant quelques semaines. Cet abord de l'uretère peut se faire également par coelioscopie limitant l'incision à 3 ou 4 points de ponction de la paroi abdominale pour permettre la mise en place des trocards par lesquels seront amenés les intruments.

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Indications:

    Le choix entre ces différentes techniques se fait en fonction de plusieurs critères qui seront discutés en fonction :
    - de la taille et situation du calcul.
    - de sa composition supposée.
    - des antécédents personnels urologiques et généraux.
    - de l'existence d'une complication éventuelle du calcul (infection, dilatation du rein, douleurs importantes,..)
    - de la situation socio-professionnelle du patient.
    - du matériel disponible.

    De façon très shématique et simplifiée:
    - un petit calcul non symptomatique peut être surveillé ou traité par lithotritie extra-corporelle.
    - un calcul du rein peut être traité par:
        . lithotritie extra-corporelle lorsqu'il mesure moins de 2 cm
        . urétéroscopie souple parfois
        . ou par néphrolithotomie per-cutanée lorsqu'il est plus volumineux.
    - un calcul de l'uretère peut être traité par:
        . remontée dans le rein (flush) puis mise en place d'une sonde JJ puis LEC.
        . urétéroscopie.
        . lithotritie extra-corporelle
    - un calcul vésical par lithotritie endoscopique ou par une cystotomie (incision chirurgicale de la vessie).

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3 / TRAITEMENTS PREVENTIFS: Règles hygiéno-diététiques.

    Dans tous les cas le traitement de fond de la maladie lithiasique repose sur une augmentation du débit urinaire (diurèse). Celle ci nécessite un apport quotidien de 2 à 3 litres d'eau. Cet apport doit être bien réparti dans la journée mais également le soir au coucher ou lors de réveils nocturnes.

    Dans les calculs d'acides uriques: il convient de limiter les apports en purines. Un régime hypocalorique et hypoprotidique est recommandé. Sont à éviter, les abats (ris de veau, foie, rognons), certains poissons et crustacés (hareng, thon, truite, sardine, anchois), les bourgognes, le gibier. Ne pas oublier l'alcalinisation des urines qui facilite la dissolution des calculs et peut s'obtenir par absorption d'eaux alcalines (eaux pétillantes surtout avec en premier lieu l'eau de Vichy Saint Yorre contenant 4,5 g/l de bicarbonates, mais également Vichy Célestins, Arvie, Badoit,..), en répartissant cette absorption sur le nyctémère (attention à la charge en sodium qui peut être contre-indiquée dans certaines affections cardio-vasculaires) et peut être également obtenu par des alcalinisants type FONCITRIL (citrate monosodique et monopotassique et acide citrique)®, ALCAPHOS® (citrate dipotassique et disodique).

    Dans les calculs calciques: le principe de base est de privilégier une alimentation équilibrée.
        - préférer les eaux peu minéralisées (Mont Roucous, Volvic, Evian, eaux de sources type Cristalline, ou eau du robinet contenant moins de 120 mg/l de calcium) aux eaux plus minéralisées ou pétillantes (Contrexeville ou Hépar contiennent environ 500 mg/l de calcium par exemple, Vittel 200 mg/l). La quantité d'eau est toutefois presque plus importante que sa qualité minérale.
        - limiter mais sans les éliminer, les aliments riches en calcium (laitages, fromages,..). Un apport quotidien de 800 à 1000 mg est conseillé soit 2 aliments laitiers par jour (un yaourt et une part de fromage par exemple), en plus des apports alimentaires non laitiers et incompressibles (environ 200 mg/j) et de l'eau dont on adaptera la richesse en calcium aux habitudes de consommation en produits laitiers du patient.
        - limiter les apports en sel car un excès de sel alimentaire augmente l'élimination de sodium et de calcium dans les urines (éviter donc de rajouter du sel, ou les aliments riches en sels comme la charcuterie,..);
        - éviter un excès de vitamine C (100 mg par jour sont suffisants) mais les jus d'agrumes sont utiles par leur apport en citrate (un ou deux verres de jus d'orange par jour sont donc conseillés),
        - limiter les apports en oxalates (chocolat, épinards, oseille, thé, café, asperges, rhubarbes, betteraves,...),
        - limiter les apports en protides.

    Se reporter sur la fiche "Conseils diététiques aux patients présentant des calculs oxalo-calciques".

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En savoir plus sur:

l'HYPERPARATHYROÏDIE

L'hyperparathyroïdie est définie par la production anormale d'une hormone intervenant dans le métabolisme du calcium, la parathormone. Cette production peut être primitive et inappropiée, par "emballement" d'une ou de plusieurs glandes parathyroïdiennes: on parle alors d'hyperparathyroïdie primaire. Elle peut être également la conséquence d'une autre affection, essentiellement dans l'insuffisance rénale terminale, sa surproduction étant secondaire à l'atteinte du métabolisme de la vitamine D au niveau rénal: on parle alors d'hyperparathyroïdie secondaire.

La parathormone intervient dans la régulation du métabolisme du calcium. Elle augmente la réabsorption du calcium par le tubule rénal, facilite la résorption du calcium osseux et l'absorption du calcium alimentaire dans le tube digestif. Son action tend donc à augmenter le taux du calcium plasmatique. Normalement la régulation constante de sa production permet, avec d'autres mécanismes régulateurs, de maintenir un taux de calcium stable. La parathormone est sécrétée par 4 petites glandes dites parathyroïdiennes, situées en arrière de la glande thyroïde, dans le cou.

L'hyperparathyroïdie primitive est caractérisée par une dérégulation de cette production, par production inappropriée par un adénome (tumeur bénigne) développé aux dépends d'une (plus exceptionnellement de deux) glandes parathyroïdiennes, ou plus rarement par une hyperplasie de l'ensemble du système parathyroïdien, exceptionnellement par un cancer d'une glande parathyroïdienne.

Le plus souvent c'est une découverte biologique par un dosage de la calcémie qui fera découvrir la maladie. Classiquement, l'hyperparathyroïdie peut entraîner des lithiases urinaires souvent récidivantes, une néphrocalcinose dans les formes évoluées (dépôts calciques dans le tissu rénal lui-même), des remaniements osseux liés à la résorption accélérée du calcium osseux associée à une néoformation osseuse réactionnelle, pouvant aboutir à l'ostéite fibrokystique devenue exceptionnelle de nos jours. Moins exceptionnels, peuvent s'observer une fatigue, des troubles de l'humeur, du sommeil, des douleurs abdominales, majorés en cas de déshydratation.

Le diagnostic est biologique et associe dans la forme typique, une hypercalcémie, une hypophosphorémie, une hypercalciurie, et un taux de parathromone plasmatique élevé. Parfois les dosages peuvent être peu ou non perturbés et l'on pourra révéler l'affection par un test dynamique de charge en calcium (test de Pak). On éliminera ainsi les autres causes d'hypercalcémie ou les hyperparathyroïdies dite paranéoplasique (par sécrétion par la tumeur d'une hormone voisine de la PTH normale que l'on appèle PHT-like).

Le diagnostic porté, son seul traitement est chirurgical consistant en l'ablation du tissu parathyroidien anormal (adénome, hyperplasie,..). Les examens complémentaires n'ont en général pas d'intérêt en première intention pour tenter de localiser la glande pathologique, l'exploration chirurgicale par un chirurgien entraîné à cette pathologie étant nettement plus fiable (les risques de cette chirurgie sont essentiellement la paralysie des nerfs récurrents, et une hypocalcémie séquellaire). Les examens de localisation seront par contre utile en cas d'échec de l'exploration chirurgicale, pour rechercher une localisation ectopique de la parathyroïde anormale. Dans certains cas peu évolués une surveillance peut se discuter sous surveillance stricte.

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l'HYPERCALCIURIE

L'Hypercalciurie est définie comme une élimination journalière de calcium dans les urines anormalement élevée, supérieure à 7,5 micromol soit 300 mg de calcium pour l'homme (250 mg chez la femme). Le diagnostic se fait par la mesure de la calciurie, en dosant le calcium sur les urines de 24 heures, en s'assurant de la qualité du recueil des urines. Le dosage simultané de la créatininurie permet de vérifier la fiabilité de ce recueil. Dans certaines situations, lorsque les résultats sont d'interprétation non univoques, on pourra s'aider d'épreuves de charge en calcium pour démasquer une anomalie du métabolisme calcique compensée par les différents mécanismes régulateurs de celui-çi (Epreuve de Pak).

L'hypercalciurie expose au risque de lithiase urinaire et au risque de déminéralisation osseuse.

La calciurie est la différence entre la quantité de calcium filtré par le glomérule rénal, et la quantité de ce même calcium réabsorbé par le reste du néphron. La calciurie peut donc augmenter par une élévation de la concentration du calcium dans le liquide extra-cellulaire (charge filtrée) ou par une diminution de la réabsorption tubulaire du calcium. Une élévation de la concentration dans le sang du calcium (hypercalcémie) va donc entraîner une augmentation de la calciurie (hypercalciurie).

L'élévation de la concentration du calcium dans les liquides extra-cellulaires peut être due à une augmentation de son absorption par l'intestin, ou par une augmentation de la résorption du calcium osseux (l'os constituant un réservoir de calcium).
   - Normalement il existe un équilibre entre les phénomènes osseux de construction (constitution d'os par les ostéoblastes) et de destruction (résorption de l'os par les ostéoclastes). Parfois cet équilibre peut être rompu, aboutissant à une résorption accrue de l'os le plus souvent (comme dans certaines tumeurs malignes, métastases, myélome, immobilisation prolongée, etc.).
   - L'absorption digestive du calcul peut également être anormalement augmentée lorsque les apports sont trop importants par exemples. Les apports habituels de calcium par l'alimentation sont d'environ 800 à 1000 mg par jour et sur cette quantité, 300 mg seront absorbés par l'épithélium intestinal, soit une fois déduit le calcium sécrété par le tube digestif, un apport réel de 150 à 200 mg par jour.
   - L'équilibre du métabolisme du calcium est médié par différentes hormones: la parathormone, le calcitriol essentiellement mais également par la vitamine D et ses dérivés, etc. Toute modification pathologique de leur production entraînera des anomalies dans la calcémie et donc la calciurie.

La réabsortion tubulaire du calcium peut être quant à elle diminuer dans les excès d'apports sodés, lors d'acidose métabolique, d'apports protidiques élevés, d'une hypercalcémie, d'une hypermagnésémie, avec la prise de diurétiques de l’anse (furosémide: LASILIX®), dans les déficits en parathormone. Cette fuite urinaire de calcium n'est durable que si la diminution de la calcémie qu'elle finit par entraîner, est compensée par l'augmentation de l'arrivée du calcium dans les liquides extra-cellulaires (par absorption digestive, catabolisme osseux).

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L'hypercalciurie peut être:

   - secondaire, et liée à:
     . à une augmentation très importante du calcium ingéré dans l'alimentation (ou par des médicaments).
     . à une augmentation de l'absorption digestive du calcium (dans l'hyperparathyroïdie, les intoxications à la vitamine D, les granulomatoses type sarcoïdose, etc)
     . à une augmentation de la résorption osseuse (dans l'hyperparathyroïdie, les tumeurs malignes, l'immobilisation prolongée, l'hypercortisolisme et les traitements prolongés par corticoïdes, les intoxications à la vitamine D, les acidoses métaboliques, etc).
     .et enfin à une diminution de la réabsortion tubulaire rénale du calcium (traitements par diurétiques de l'anse, acidose métabolique, etc).

   - mais le plus souvent primitive (dite idiopathique):
     . on observe constamment une diminution de la réabsorption du calcium dans le tubule rénal mais également une augmentation de l'absorption digestive du calcium ingéré dont les mécanismes sont mal connus.
     . à long terme on peut observer une déminéralisation osseuse mais dont l'interprétation reste discutée.
     . son traitement n'est justifié que s'il existe une lithiase rénale ou une déminéralisation. Il repose sur des mesures hygiéno-diététiques visant à diminuer les facteurs aggravants (diminuer les apports en calcium, en sodium, en protéines animales), diminution dont on peut contrôler l'efficacité en effectuant à nouveau un dosage de la calciurie. En cas d'échec, on peut alors utiliser un traitement par diurétique thiazidique (hypochorothiazide: ESIDREX 25®) qui en augmentant la réabsorption tubulaire du calcium, va diminuer son excrétion.

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Docteur B. d'ACREMONT - Mise à jour 7 février 2010